包虫病外科治疗项目技术方案(试行)

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1、1包虫病外科治疗项目技术方案（试行）包虫病外科治疗项目技术方案（试行）【文 号】卫办疾控发200844 号卫生部办公厅文件卫办疾控发200844 号 卫生部办公厅关于印发包虫病外科治疗项目管理办法（试行）和包虫病外科治疗项目技术方案（试行）的通知四川省、新疆维吾尔自治区、内蒙古自治区、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区、西藏自治区卫生厅： 为规范包虫病外科治疗工作，根据财政部、卫生部下发的2007 年包虫病防治项目管理方案（财社2007235 号，附件 33），我部组织专家制定了包虫病外科治疗项目管理办法（试行）和包虫病外科治疗项目技术方案（试行）。现印发给你们，请遵照执行。执行中存在的问题请及时

2、反馈我部疾病预防控制局。二八年三月十七日包虫病外科治疗项目技术方案（试行）一、包虫病的诊断 （一）诊断标准。 应同时具备以下条件： 1.有在流行区居住、工作、旅游或狩猎史，或有与犬、牛、羊等家养动物或狐、狼等野生动物接触史；在非流行区有从事对来自流行区的家畜运输、宰杀、畜产品和皮毛产品加工等接触史。 2.B 超检查、X 线检查、计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查发现包虫病的特征性影像；或发现占位性病变，并查出包虫病相关的特异性抗体或循环抗原或免疫复合物；或病原学检查发现棘球蚴囊壁、子囊、原头节或头钩。 3.排除其他原因所致肝、肺等器官的占位性疾病。 （二）分型。 1囊型包虫病 B

3、 超影像学分型 （1）囊型病灶（CL 型）：囊壁不清晰，含回声均匀内容物，一般呈圆型或椭圆型。 （2）单囊型（型）：棘球蚴囊内充满水样囊液，呈现圆形或卵圆形的液性暗区。由于棘球蚴囊壁与肝组织的密度差别较大，故呈现界限分明的囊壁。本病的特异性影像为其内、外囊壁间有潜在的间隙界面，可出2现“双壁征”。B 超显示棘球蚴囊后壁呈明显增强效应，用探头震动囊肿时，在暗区内可见浮动的小光点，称为“囊沙”特征性影像。 （3）多子囊型（型）：在母囊暗区内可呈现多个较小的球形暗影及光环，形成“囊中囊”特征性影像。B 超显示花瓣形分隔的“车轮征”或者“蜂房征”。 （4）内囊破裂型（型）：内囊破裂后，囊液进入内、外囊

4、壁间，出现“套囊征”；若部分囊壁由外囊壁脱落，则显示“天幕征”，继之囊壁塌瘪，收缩内陷，卷曲皱折，漂游于囊液中，出现“飘带征”。 （5）实变型（型）：棘球蚴囊逐渐退化衰亡，囊液吸收，囊壁折叠收缩，继之坏死溶解呈干酪样变，B超显示密度强弱相间的“脑回征”。 （6）钙化型（型）：包虫病病程长，其外囊肥厚粗糙并有钙盐沉着，甚至完全钙化。B 超显示棘球蚴囊密度增高而不均匀，囊壁呈絮状肥厚，并伴宽大声影及侧壁声影。 2. 泡型包虫病分型 （1）泡型包虫病 B 超影像学分型 浸润型：B 超显示肝脏增大，探及低密度与高密度共存的回声光团，周围边界模糊，后方声束衰减。 病灶钙化型：多房棘球蚴在侵蚀肝组织的过程

5、中发生钙盐沉积，早期即出现点状钙化颗粒，随着病程延长，钙化颗粒融合成絮状或不规则的大片钙化灶。B 超显示在肝内探及低中密度占位病变，内有散在钙化点或不规整的大片钙化强回声光团伴声影。 病灶液化空洞型：多房棘球蚴增殖成巨块病灶，其中心部因缺血坏死，液化成胶冻状，形成形态不规整的坏死液化空腔。B 超显示在不均质强回声光团内出现形态不规则、无回声的大块液性暗区，后方回声增强，呈“空腔征”。 （2）泡型包虫病 PNM 分型内内 容容病病 变变 程程 度度P0 肝脏无可见病灶P1 周围病灶，无肝段血管和胆道累及原发病灶P2 中央病灶，局限在半肝内，有血管和胆道累及P3 中央病灶侵及左右肝脏，并有肝门部血

6、管和胆道累及 黄 疸 P4 病灶累及全肝N0 无邻近器官，组织累及 邻近器官累及 N1 有邻近器官，组织累及转移病灶M0 无远处转移M1 有远处转移3（三）鉴别诊断。 1. 肝囊型包虫病的鉴别诊断 (1)肝囊肿：影像学检查显示囊壁较薄，无“双层壁”囊的特征，包虫病免疫学检查阴性。 (2)细菌性肝脓肿：无棘球蚴囊的特征性影像，CT 检查可见其脓肿壁外周有低密度水肿带；全身中毒症状较重，白细胞数明显升高；包虫病免疫学检查阴性。 (3)右侧肾盂积水和胆囊积液：无棘球蚴囊特征影像，包虫病免疫学检查阴性。 2. 肝泡型包虫病的鉴别诊断 （1）肝癌：病变发展速度快，病程相对短。典型的影像学检查显示病灶周边

7、多为“富血供区”；肝泡型包虫病病灶周边则为“贫血供区”，病变的实变区和液化区并存，而且病灶生长相对缓慢，病程较长。借助甲胎蛋白（AFP）和肿瘤相关生化检测，以及包虫病免疫学检查可有效地鉴别。 （2）肝囊性病变：包括先天性肝囊肿和肝囊型包虫病，若肝泡型包虫病伴巨大液化坏死腔，亦可误诊为肝囊肿，甚至肝囊型包虫病。肝泡型包虫病在影像学除了显示液化腔隙外，B 超显示其周边形态为不规则室腔壁高回声或“地图征”，先天性肝囊肿的囊壁较薄，周边呈正常肝组织影像。应用泡型包虫病特异性抗原可鉴别肝囊型包虫病和肝泡型包虫病。 二、外科治疗 （一）治疗原则。 囊型包虫病外科治疗应尽可能剥除或切除肝包虫外囊，减少并发症

8、，降低复发率；泡型包虫病外科治疗应早发现早根治，减少并发症，提高生存率和生活质量。 （二）治疗对象。 有明确的手术治疗指征，并愿意接受手术治疗，无手术禁忌症，且符合下列条件者，可实施手术治疗。 1. 囊型包虫病 （1）患者单个包囊直径大于 8 cm（-型，未侵及肝门），无糖尿病、心脏病、高血压及循环系统疾病等严重合并症，身体一般状态良好。 （2）经过 6 个月以上正规药物治疗，经复查后确认药物治疗无效，或有药物相对禁忌症者，需同时符合第一条。 （3）伴有包囊破裂、黄疸、脓肿、门静脉高压症等严重并发症者，可优先考虑。 2. 泡型包虫病 （1）P1N0M0 型，无手术禁忌症或糖尿病、心脏病、高血压

9、及循环系统疾病等严重合并症，患者身体一般状态良好。 4（2）伴有胆道梗阻、感染脓肿形成、门静脉高压症等严重并发症，可优先考虑。 3. 多器官包虫病和肝外包虫病患者纳入药物治疗范围。 (三)手术方式。 1. 囊型包虫病：原发性包虫囊肿部分突出肝表面，单个包囊直径大于 8 cm 的-囊型包虫病患者，且病灶未侵及肝门者，可选择以下手术方式。 （1）肝包虫囊肿外囊完整或外囊次全剥除术； （2）肝囊型包虫病内囊摘除术； （3）肝包虫囊肿肝切除术。 2. 泡型包虫病：对 P1N0M0 型泡型包虫病，无手术禁忌症或严重合并症，身体一般状态良好者，可选择以下手术方式。 （1）根治性肝切除术； （2）单纯手术引

10、流术。 具体手术方式详见后附包虫病手术方法技术规范。 （四）术前常规检查。 血、尿、便常规；血型和出凝血时间；血液生化检查；肝、肾功能检查；肝炎病毒检查；HIV 和梅毒检测；特异性抗包虫抗体检测、结核抗体检测；心电图、胸透、B 超等。 三、外科治疗出院标准 出院病人应同时符合以下三点： 1.经 B 超检查，活性病灶基本清除； 2.切口愈合良好，且无明显手术相关并发症； 3.血常规以及生化检查结果基本正常。 四、随访 接受外科治疗的病人，出院后 6 个月应到项目定点医院进行复查。 附件：包虫病手术方法技术规范包虫病手术方法技术规范一、肝囊型包虫病的外科治疗 （一）肝包虫囊肿外囊完整剥除术/外囊次

11、全剥除术。 51.适应证 原发性包虫囊肿部分突出肝表面者，单个包囊直径大于 8 cm（-型，未侵及肝门）。 2.禁忌证 （1）原位复发性包虫囊肿与周围粘连紧密，难以剥离者； （2）包虫囊肿紧贴肝门和主要血管、胆管，而且分离困难者； （3）包虫病并发破裂、感染或胆瘘； （4）“壳状钙化”包虫囊肿。 3.操作方法及步骤 （1）麻醉：连续硬膜外麻醉或全身麻醉； （2）切口：根据包虫囊肿所在部位的不同，取腹正中切口，右上腹直肌或右肋缘斜切口； （3）游离：充分暴露包虫囊肿； （4）剥除：在肝包虫外囊与肝实质交界处切开肝被膜，找出外囊与外膜之间的潜在间隙，逐渐将肝包虫外囊完整剥除。在剥离过程中仔细辨认肝

12、包虫外囊与外膜以及被外囊压迫的肝内各管道，将外膜及各管道完整保留在肝实质一侧，避免囊周围组织损伤； （5）创面止血：剥离完成后用电凝将渗血点凝固止血，不必缝合创面； （6）引流：剥离后创面附近置管充分外引流。 4.注意事项 （1）术前应常规行 B 超检查，确认病灶的位置与重要血管和胆道的关系； （2）充分暴露包虫囊肿部位，便于手术操作，要求动作轻柔； （3）外囊剥离过程中，恰当地把握解剖层次是技术的关键，既要尽可能保持外膜的完整性以减少术中出血，又要避免切破包虫外囊。一旦发现外囊有小的破口，可在负压吸引下先行缝合，如破口较大且有内囊破裂囊液外溢时，应改行内囊摘除后再行外囊剥除。或者尽可能范围大

13、地切除外囊，即包虫外囊次全剥除术；（4）靠近肝门剥离外囊壁时，应注意避免损伤主要胆管或血管，粘连较紧时不要强行分离，若解剖关系不清时应改行内囊摘除，再行外囊完整剥除，或者外囊次全剥除术； （5）仔细检查剥离面，确认有无胆漏，如见胆漏应给予结扎或缝合修补。 （二）肝包虫内囊摘除术。 1.适应证：单个包囊直径大于 8 cm（-型，病灶未侵及肝门）。仅限于暂无条件实施外囊完整剥除术外囊次全剥除术的定点医疗机构。 2.禁忌证 6全身情况不能耐受麻醉和手术的包虫病患者。 3.操作方法及步骤 （1）麻醉：麻外或全身麻醉； （2）体位：仰卧位； （3）切口：根据肝包虫囊肿部位可取正中切口、右腹直肌切口、右肋

14、缘下斜切口； （4）显露：进腹腔后经探查确定包虫部位和数量后，充分显露病灶在直视下完成手术，必要时可适当游离肝脏； （5）保护：用大纱布垫隔离囊肿与腹腔及用纱布条保护穿刺周围肝脏，以防手术过程中可能造成的囊液和原头节外溢； （6）穿刺吸引：负压吸引条件下，在囊肿距肝脏最浅表部位穿刺，即可见清亮或黄色液体，迅速吸出包虫囊液，用 Alice 钳在穿刺部位提起外囊壁； （7）囊肿处理：在两钳中间切开外囊壁，插入套管吸引头吸尽囊液，可见塌陷的内囊或子囊，注满 20%高渗盐水，浸泡 10 分钟，其间可用卵园钳夹纱布块仔细擦拭外囊壁，以杀灭其皱壁间残存的原头节，吸出包虫残腔内的液体，夹出内囊及子囊，再用酒

15、精纱布块反复擦拭囊壁。可适度剪去外囊壁以缩小残腔，缝合关闭外囊腔，对残腔无胆汁漏可做开放处理； （8）残腔引流：对无胆汁漏的外囊残腔缝合闭锁后，可不置管引流；对有胆汁漏的囊壁应缝闭瘘口并放置橡皮管外引流；对严重感染，应放置引流管。各种内引流或大网膜填塞等消除残腔方式经长期临床实践表明效果不理想，并可能会引发相应并发症，目前已废止采用。 4.注意事项 （1）切口部位和长度要以充分显露囊肿为原则； （2）手术中抗过敏药物预防性使用氢化可的松(100 mg)和准备抢救过敏性休克，甚至心跳呼吸骤停的严重事件； （3）预防囊液外溢和原头节播散措施； 用浸有高渗盐水纱布包绕囊肿，做仔细的手术野保护； 在负

16、压吸引下行囊肿穿刺，钳夹提起囊壁后再切开外囊，并用套管吸引器头迅速吸尽残腔囊液。 （4）局部杀虫剂应用； 种类选择：杀灭原头节用 15%-20%的高渗盐水或 70%-95%乙醇溶液，但双氧水或 4%-10%甲醛溶液因杀原头节作用不完全或局部刺激较大导致硬化性胆管炎，已经废止采用； 囊腔内注入局部杀虫剂必须保留 10 分钟，方能达到有效杀死原头节目的； 7若使用乙醇溶液(酒精)，在反复冲洗手术野后，避免使用电刀，以防止引起手术野燃火。 （5）引流管应用：手术中吸出黄色液体时应检查外囊壁瘘口胆管，可用纱布仔细擦拭确认胆漏部位和瘘口大小。若明显胆漏需缝合并置管引流；若合并严重感染者可置“双管对口引流”以缩短外引流时间；术后一周，若无胆汁样液，可尽早拔管以免逆行感染；严重感染的残腔，术中反复清洗并置外引流管则需延长引流时间，拔管指征应该是引流物尚清亮而且引流量每天应少于 10 ml； （6）建议：手术前 3 天和手术后 1 个月服用阿苯达唑预防包虫病术后复发。 （三）