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1、胸主动脉瘤 （Thoracic Aortic Aneurysm ）,病 例 摘 要,XX，女，76岁，汉族，. 以“颈、胸部疼痛五小时”为主诉入院。现病史：患者自述五小时前无明显诱因出现颈、胸部疼痛，呈撕裂样疼痛，持续性发作，范围巴掌样大小，伴全身出汗、面色苍白，无缓解方式，急诊我院，以“胸痛待查”收住我科。,病 例 摘 要,查 体：体温：36，脉搏：64次/分，呼吸: 20次/分，血压: 110/70mmHg。急性面容，痛苦表情，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性罗音，心率64次分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。心电图示：1、窦性心律2、阵发性
2、房颤,心 电 图（窦性）,心 电 图（房颤）,病 例 摘 要,实验室检查回示：血常规（N）：84%，D-2聚体：2517ug/l ，T3：0.93noml/l，T4：62.07nmol/l，TGAb:468.5IU/L ；TNT阴性；心肌酶：正常。 血沉：70mm/h，C反应蛋白：112.7mg/l。,病 史 特 点,女性 76岁 高血压病史50年 糖尿病病史 血压最高180/120mmHg 平时130/80mmHg； 颈、胸痛五小时入院,胸痛的鉴别诊断,胸痛的鉴别诊断,？,CT、MR结果,CT：慢性支气管炎并双肺肺段肺炎，心脏增大，主动脉增宽，局限性略膨隆，胸主动脉走形迂曲，局部密度欠均匀，
3、颈椎退行性变。 MR：颈椎退行性变并多发椎间盘变性，颈2-7椎体相邻关节面异常信号，颈5/6椎间盘突出，胸椎退行性变并多发胸椎间盘变性，胸2、7、12椎体内异常信号。,主动脉造影,病 例 摘 要,确定诊断：胸主动脉瘤,讨 论,胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm）系主动脉由于先天性发育异常或后天性疾患引起动脉壁正常结构损害，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤。胸主动脉的各个部位，如升主动脉、主动脉弓、降主动脉均可发生主动脉瘤。,讨 论,病因1. 动脉粥样硬化主动脉壁胆固醇和脂质浸润沉积，形成粥样硬化斑块，逐渐膨出形成主动脉瘤。 2. 主动脉囊性中层坏死可
4、能为先天性病变。主动脉壁中层囊性坏死，弹力纤维消失，常伴有粘液样变性。,讨 论,3. 创伤 如主动脉壁内膜和中层破裂，但外层或周围组织仍保持完整，则可形成假性动脉瘤或夹层动脉瘤。 4. 细菌性感染，主动脉壁中层受损害，局部形形动脉瘤，大多呈囊形。5. 梅毒性主动脉瘤，梅毒感染侵入人体后，往往经历1020 年才产生主动脉瘤。,讨 论,分类 按发生部位，主动脉瘤可分为：升主动脉瘤；主动脉弓动脉瘤；胸主动脉瘤，起点在左锁骨下动脉的远端；腹主动脉瘤，常在肾动脉的远端。降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因。,临 床 表 现,疼痛：最常见症状，尤其是疼痛缓解后再度出现多表明夹层撕裂再次扩展；疼痛部位
5、与夹层撕裂部位高度一致； 血压及脉搏变化：高血压，低血压，四肢血压； 血管杂音； 心脏表现：急性主动脉瓣返流和心力衰竭（32%）；心包积血和心包填塞，急性心肌梗死（1-2%） 神经系统表现（6-40%） 其他：主动脉瘤样扩张后的压迫症状,鉴 别 诊 断,急性心肌梗死 急腹症 主动脉夹层动脉瘤 急性肺栓塞,主动脉夹层动脉瘤,又叫主动脉夹层血肿(简称主动脉夹层)。它是指循环血液渗入主动脉夹层，形成血肿的一种致命性疾病。一是主动脉滋养血管压力升高，破裂出血导致主动脉内层分离；二是由于主动脉内压升高，特别是老年人的主动脉弹性低，内膜破裂，血液从破入口进入，使内膜分裂、积血而成血肿。 多见于4070岁的
6、中老年人，约有70%的病人有高血压病史。,Stanford A,Stanford B,诊 断 的 方 法,X线检查 心脏超声 CT增强、高速螺旋CT 磁共振成像MRI 主动脉造影、DSA,治 疗,内科保守治疗一、确实可靠地降低血压，维持血压的稳定性 100mmHg120mmHg/60mmHg90mmHg之间 硝普钠静滴或静脉泵入，以2030g/min通常需每分钟200300g 乌拉地尔、硝酸甘油、柳氨苄心定静滴或静脉泵入、维拉帕米0.050.1mg/kg静注疗效也佳，必要时也可多次口含各种降压药。 二、减低心肌收缩性，严格控制心率-阻滞剂 三、 镇痛 、镇静等,血管腔内覆膜支架技术,创伤小，病
7、人愿意接受，如果适应症选择恰当，可以部分缓解病情、降低死亡率，但技术要求很高，费用昂贵 主要针对Stanford B 型,外 科 手 术,近端主动脉夹层血肿，包括继发性主动脉瓣 关闭不全者。 2. 接受足够药物治疗，动脉夹层血肿仍在继续发展者。 3. 主动脉大分支受累引起脏器功能障碍危及生 命者。 4. 胸、腹、心包积血不能控制者。 5. 合理药物治疗，4h6h内不能控制血压、心动过速或疼痛者。,护 理,1 .基础护理 严密监测心电、血压、心率、呼吸等生命体征变化，可提高心肌及组织供氧，调节氧流量为12ml/min.给予清淡易消化的半流质饮食或软食，保持大便通畅。2. 心理护理 由于患者突然剧
8、烈痛、颈、胸部撕裂样疼痛，患者恐惧、焦虑的心情，可促使病情加重。因此，专科护士应及时关心安慰患者，解除病情，以消除恐惧、焦虑心情，积极配合治疗。,护 理,3 .执行医嘱治疗4.镇静止痛 由于主动脉瘤血肿不断伸延导致剧烈疼痛，急性期用一般强效镇痛剂可酌情使用度冷丁50100mg肌肉注射，或吗啡510mg静注或静脉滴注止痛，疼痛缓解后可用舒乐安定每日三次口服，可达到镇静、安神作用。,护 理,5.减慢心率 由于患者焦虑、恐惧和血压异常，常出现心率加快超过100次/min，心率加快，可使血肿伸延，使用受体阻滞剂如倍他乐克，控制心率6070次/min，6.控制血压 主要病因是高血压，发病早期血压正常或升
9、高，严密观察四肢血压变化并详细记录，为医生提供诊断及鉴别依据。若血压升高者可用硝普钠静脉微泵入，加快血管紧张素转化酶抑制剂，保持血压90120mmHg/6090mmHg，以保证心、脑、肾等主要器官灌注基本正常。,血管腔内覆膜支架术前、术后护理,1.术前准备 术前首先要做好心理护理，使患者尽快适应角色的转换，嘱病人绝对卧床休息，完善各项检查，比如：血常规，凝血功能，肝肾功能，心血管及肺功能检查。双侧腹股沟备皮。进行抗生素和碘皮试。准备好各种抢救药及保证抢救仪器处于完好备用状态。,2. 术后护理 由于腔内人工移植物在心脏搏动和高速的血流作用下，移植物有向远端移位及血管扭曲，成角，甚至主动脉瘤破裂的
10、可能性。术后在保证重要脏器供血的基础上要严格控制血压。将患者置于CCU，严格监测血压、心率、意识、瞳孔、血氧饱和度，注意有无心率失常。注意伤口护理，监测体温，预防感染。,护 理,3 .健康宣教和出院指导 告之患者保持良好的心态，避免情绪激动而引起血压和心率的波动。注意休息，避免剧烈活动。饮食应清淡易消化。坚持服药把血压和心率控制在正常范围内，教会患者自测心率和血压。如有不适立即就医，定期来医院复查。,预 后,长期随访，5年死亡率为50，10年死亡率为70，半数死于有关心血管病，三分之一死于动脉瘤破裂。死亡率与动脉瘤的部位无关。若患者高龄，动脉瘤6cm，伴发高血压或其他心血管疾病，则死亡率增高。,主动脉瘤的自然预后十分凶险，非手术治疗的结果并不满意，急性期患者施行手术的死亡率为稳定期或慢性期的两倍。,小 结,主动脉瘤具有起病凶猛、临床表现复杂、病情变化快、死亡率高等特点，对护理工作提出了更高的要求。通过对本组患者的护理，使我们体会到做好主动脉瘤患者的心理护理，控制好心率和血压，正确指导活动和饮食，及时缓解疼痛适至关重要的。对于覆膜支架治疗的应做好术前准备，术后密切监护，预防并发症，做好健康宣教，强调复查的重要性。,Thank You !,
