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1、,武威市人民医院呼吸科 徐海玲,尘肺病的诊治,内容介绍,一、概述 二、尘肺患病情况 三、生产性粉尘的来源与分布 四、临床表现 五、治疗,概 述 introduction,尘肺(pneumoconiosis),是由于职业活动中长期吸入生产性粉尘，并在肺内潴留而引起的以肺组织纤维化为主的全身性疾病.,1.矽肺 silicosis2.煤工尘肺 coal workers pneumoconiosis3.石墨尘肺 graphitosis4.碳黑尘肺 carbon black pneumoconiosis5.石棉肺 asbestosis6.滑石肺 tacosis7.水泥尘肺 cement pneumoco
2、niosis,我国法定尘肺名单,8.云母尘肺 mica pneumoconiosis 9. 陶工尘肺 potters pneumoconiosis 10.电焊工尘肺 welders pneumoconiosis 11. 铸工尘肺 founders pneumoconiosis 12.铝尘肺 aluminosis 13. 其它尘肺 other pneumoconiosis,我国法定尘肺名单,地区分布：累计尘肺最多的省：四川、辽宁、湖南、山西、黑龙江和河南，以上六省现患病例总数占全国40% 。行业分布：煤炭行业：195150例（47%）冶金行业： 50546例（12%）有色金属、建材、机械、轻工、
3、铁道七个行业占85%。,二、尘肺患病情况,矽肺和煤工尘肺的发病工龄,矽肺 9 27年 煤工尘肺 16 25年,矽肺和煤工尘肺的发病年龄,矽肺 35 50岁 煤工尘肺 40 50岁,矽肺和煤工尘肺的死亡年龄,矽肺 37 60岁 煤工尘肺 45 62岁,粉尘来源,矿山开采 隧道开凿,矿石加工,机械制造工业中原料破碎、配料、清砂,皮毛、纺织工业的原料处理，粮食、茶叶等加工,固体原料加工处理、包装等,物质的不完全燃烧、金属蒸汽在空气中冷凝氧化,三、 生产性粉尘的来源与分类,耐火材料、玻璃、水泥、陶瓷等工业的原料加工。,生产性粉尘的分类,按粉尘的性质可分为： （1）无机粉尘（inorganic dust
4、） 矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤 金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁、锡等及其化合物 人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂 （2）有机粉尘（organic dust） 动物性粉尘：兽毛、羽绒、骨质、丝 植物性粉尘：棉、麻、亚麻、谷物、木、茶 人工有机尘：合成染料、合成树脂、合成纤维、TNT炸药、有机农药 （3）混合性粉尘 （mixed dust） 生产环境中最多见,生产性粉尘对健康影响,.刺激作用,生产性粉尘对健康影响,2 .非特异性炎症反应,生产性粉尘对健康影响,3 致纤维化作用,尘肺是长期吸入生产性无机粉尘，主要是矿物性粉尘而导致的以肺组织纤维化病变为主的一类全身性疾病的统称，其病理特点是肺
5、组织发生弥漫性，进行性的纤维组织增生，引起呼吸功能严重受损而导致劳动能力下降乃至丧失。游离二氧化硅具有极强的细胞毒性和致纤维化作用，因此，粉尘中游离二氧化硅含量的多少和该类粉尘致纤维化的程度密切相关。矽肺是纤维化病变最严重，进展最快，危害最大的尘肺。粉尘的致纤维化作用是粉尘对人体健康危害最大的生物学作用。,4 致癌作用,生产性粉尘对健康影响,石棉粉尘,肺癌，间皮瘤,肺癌,放射性矿物质粉尘,肺癌,金属粉尘,镍，铬酸盐,5 粉尘沉着症,生产性粉尘对健康影响,吸入某些惰性金属粉尘可引起金属粉尘在肺内的沉着。这种金属粉尘的沉积一般来说对肺功能没有明确的损害，也没有致肺组织进行性纤维化的证据。但作为一种
6、异物沉积在肺内，则会引起肺组织的反应，有的可引起急性支气管炎或者支气管哮喘。,尘肺病的临床表现,咳嗽： 咳嗽是尘肺病病人最常见的主诉。早期病人不明显，随着病情进展合并慢支炎，晚期病人合并肺部感染，咳嗽明显加重，尘肺病病人合并肺部感染，往往不像一般人发生肺部感染时有明显的全身症状，可能仅表现为咳嗽明显加重。吸烟者咳嗽明显。,尘肺病的临床表现,2. 咳痰 ： 常见症状，即使在咳嗽很少的情况下，病人也会有咳痰，主要是由于呼吸系统对粉尘的清除导致分泌物增加所致。在没有呼吸系统感染的情况下，一般咳痰量不多，多为粘液痰，煤工尘肺病人痰多为黑色，晚期煤工尘肺病人可咳出大量黑色痰。,尘肺病的临床表现,3. 胸
7、痛：最常见的主诉症状，胸痛的原因可能是纤维化病变的牵拉作用，特别是有胸膜的纤维化及胸膜增厚，藏在胸膜下的肺大泡的牵拉及张力作用等。 早、晚期病人均可有胸痛，胸痛部位不一，多为局限性，主诉为隐痛、胀痛、针刺样痛。,尘肺病的临床表现,4. 呼吸困难 ：是尘肺病人的固有症状，呼吸困难是和尘肺病情相关的，随着肺组织纤维化程度的加重，呼吸困难也逐渐加重。合并症的发生则明显加重呼吸困难的程度和发展速度，病累及心脏，发生肺源性心脏病，使之很快发生心肺功能失代偿而导致心功能衰竭和呼吸功能衰竭，是尘肺病病人死亡的主要原因。,尘肺病的临床表现,5. 咯血：较为少见的症状，可由于上呼吸道长期慢性炎症引起黏膜血管损伤
8、，咳痰中带少量血丝；亦可能由于大块状纤维化病灶的溶解破裂损及血管而咯血量较多，一般为自限性的。尘肺合并肺结核是咯血的主要原因。,尘肺病的临床表现,6. 临床体征：早期尘肺病人一般无体征，随着病变的进展及合并症的出现，则可有不同的体症，如呼吸音增粗、干湿性罗音、喘鸣音等。晚期病人由于长期咳嗽可致肺气肿，合并肺心病心衰者可见心衰的各种临床表现，缺氧、黏膜发绀、颈静脉充盈怒张、下肢水肿、肝脏肿大等。,实验室检查,常规检查 肺功能检查 其他检查,实验室检查,常规检查主要根据病情的需要，合并感染时血常规的检查是必要的，但尘肺病病人合并慢性呼吸道感染时白细胞往往并无明显的升高。顽固的呼吸道或肺内感染可能需
9、要痰液的细菌学培养以指导临床治疗。此外，痰液的结核菌检查对是否合并结核及治疗具有重要意义。,实验室检查,2 肺功能检查肺功能检查不仅对了解病人的肺功能代偿状况，评价劳动能力和致残程度是非常重要的证据，而且在一定程度上对疾病的诊断和鉴别诊断也是有帮助的。单纯尘肺肺功能损害以限制性通气功能障碍或混合性通气功能障碍为主，而以严重阻塞性通气功能障碍为主可能提示合并有慢性支气管炎或喘息性支气管炎。,实验室检查,血气分析是合并呼吸衰竭或肺心病心衰临床急救治疗必需的检查项目。,其他检查,尘肺病的诊断原则, 根据可靠的生产性粉尘接触史； 以技术质量合格的X射线后前位胸片表现为主要依据； 结合现场职业卫生学、尘
10、肺流行病学调查资料和健康监护资料； 参考临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后； 对照尘肺诊断标准片小阴影总体密集度至少达到1级，分布范围至少达到两个肺区，方可做出尘肺病的诊断。,五 尘肺病的治疗,1.治疗原则 2.保健治疗 3.临床治疗 4.并发症的治疗 5.康复治疗,五 尘肺病的治疗,尘肺病是慢性病，治疗的原则应该是：预防并积极治疗并发症，延缓病情进展，减轻病人痛苦，延长病人寿命，提高生活质量。,五 尘肺病的治疗,保健治疗 加强尘肺病病人健康管理，及时脱离吸尘作业，适当安排好工作或休养，定期复查，随访，及时发现并积极治疗并发症。 开展健身疗法，进行防病治病及养病知识宣传，进行适当的体
11、育活动，加强营养，提高身体抵抗力。 良好的生活习惯，不吸烟，预防感冒和肺部感染。,五 尘肺病的治疗,临床治疗 对症治疗：主要是止咳消痰，预防治疗感冒。 支持疗法：可用、中药增强机体抵抗力，如：黄芪，党参，白术，砂仁，地黄，百芨，米仁，知母，麦冬，玉竹等。 抗感染治疗：慢性支气管炎合并感染及肺部感染时及时应用抗生素控制感染。 积极治疗并发症。 延缓尘肺病变的治疗：如汉甲，磷酸哌喹，柠檬酸铝，克矽平，中草药等。,尘肺病并发症的治疗,什么是尘肺并发症,尘肺病病人由于长期接触生产性矿物性粉尘，使呼吸系统的清除和防御机制受到严重损害，加之尘肺病慢性进行性的长期病程，病人的抵抗力明显减低，故尘肺病病人常常
12、发生各种不同的并发症。 尘肺病的发展过程是进行性的肺间质纤维化，在此过程中发生的与尘肺病有密切联系的支气管、肺泡、胸膜等组织，甚至在身体的其它脏器中的一系列疾病称为尘肺并发症。不同尘肺的并发症分布频率不同，如矽肺和煤矽肺并发慢性支气管炎较多，石棉肺并发肺癌和胸膜间皮瘤较多。,常见的尘肺并发症,呼吸系统感染 肺结核(农民工发病率更高) 肺癌 气胸 慢性肺源性心脏病 呼吸衰竭,呼吸系统感染,尘肺合并呼吸系统感染有如下特点感染的细菌没有特异性 容易发生菌群失调 痰菌阳性率低，痰液引流不畅 临床表现不典型(症状、辅助检查） 治疗难度较大,呼吸系统感染,尘肺病病人容易发生肺内感染的原因：,由于长期接触粉
13、尘，在粉尘的化学和物理作用的刺激下，呼吸道粘膜损伤，常合并慢性支气管炎，呼吸道分泌物增加，长期的慢性炎症和机械刺激作用使呼吸系统的清除自净功能严重下降。 肺部广泛的纤维化，使肺组织损伤，通气功能下降，纤维化组织的收缩，牵拉，使细支气管扭曲，变形，狭窄，引流受阻；加之慢性长期的病程，病人抵抗力降低，都是尘肺病病人易于发生肺内感染的原因。,呼吸系统感染,感染的细菌没有特异性,院外感染：以流感嗜血杆菌和肺内双球菌为多见，其次是葡萄球菌，链球菌等；亦有大肠杆菌，绿脓杆菌等革兰阴性杆菌。 院内感染：主要是病人相互交叉感染和医源性感染，以革兰阴性杆菌为多见，其中绿脓杆菌和大肠杆菌最多。 长期反复滥用抗生素
14、和激素，是致复杂多菌群感染，微生物产生耐药性，造成临床治疗困难的主要原因。,呼吸系统感染,临床表现,咳嗽，咳黄色或白色痰 呼吸困难 无力，食欲不振 发热 肺底部可闻及干湿性罗音，痰鸣音 白细胞增加，中性白细胞比例增高。,呼吸系统感染,诊断,根据病人临床表现，咳嗽、咳痰、呼吸困难突然明显增加，胸片新出现淡薄的、不规则的斑片状阴影，多见于中下肺野，即可做出感染的诊断，及时给予治疗。,呼吸系统感染,治疗难度较大,尽早确定病原诊断及药敏实验结果。在病原未明情况下，可首选抗耐药性革兰阴性细菌药物或联合应用抗生素。,肺 结 核,肺结核是尘肺的主要并发症，它对尘肺病的诊断、治疗及预后都产生非常重要的影响，在
15、职业病伤残鉴定中，把尘肺合并活动性肺结核放在很重要的位置，尽管存在一些操作上的问题，但也充分说明其重要性。所以作为职业病工作者，掌握肺结核的诊断、治疗及预后是非常重要的。,诊 断,全身症状越来越不典型，尤其是老年患者多种合并症混杂在一起，但我们也要把全身症状作为重要的参考依据。 呼吸道症状常以合并其他细菌感染时为首发症状。 X线检查的表现有多样性，需要有长期的临床和放射专业的经验。 实验室检查：血沉、结核菌素实验、聚合酶联反应、痰结核菌检查。 国家诊断标准 （下页）,诊断标准,1.痰结核菌检查阳性（包括涂片或培养）2.痰结核菌阴性，胸部线检查有典型的活动性结核病变表现； 3.肺部病变标本、病理
16、学诊断为结核病变； 4.疑似肺结核病者，经临床线随访、观察后，可排除其他肺部病变； 5.临床上已排除其他原因引起之胸腔积液，可诊断结核性胸膜炎,鉴别诊断,1.血行播散性肺结核与、 期尘肺的鉴别(难点是亚急性） 2.浸润型肺结核球形阴影与、期尘肺的鉴别 3.单发或多发尘肺大阴影与浸润型肺结核班片影的鉴别 4.肺结核空洞与尘肺空洞的鉴别（较少）,鉴别诊断,1.血行播散性肺结核与、 期尘肺的鉴别,急性血行播散型肺结核起病急并有结核中毒症状和呼吸道症状。痰结核杆菌检查阴性，胸片显示分布均匀，大小、密度一致的粟粒状阴影。与尘肺不同的是粟粒阴影分布更加广泛，包括肺尖区、肋膈角处均有结节阴影分布但缺乏尘肺的纤维化和网状结构改变。 亚急性血行播散型肺结核胸片显示病灶分布、大小 、密度均不一致的影像。病灶分布显示肺的上部较多并有向中下肺野逐渐减少现象。,
