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1、重症肺炎病人个案护理重症肺炎病人个案护理广州市第一人民医院 韩萌概述概述 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明 显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、 化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于 治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、 衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前， 肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化， 同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合
2、征等，使得治疗 更加困难。病因病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染 的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还 有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理 病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管 粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留， 为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。 重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的 感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、
3、神 经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。 诊断标准诊断标准 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突 发寒战、高热可达 3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可 带少量血丝，典型者 12 天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓 性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼 痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有 恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜 睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒 素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能
4、不全。 2、 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹 征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、 小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺 部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者， 皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大， 提示心功能不全。 3 、实验室检查： 特异检查： （1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者， 白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。 （2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病
5、原体。 （3）胸部 X 线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带， 心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。治疗常规治疗常规 治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等， 可应用肾上腺皮质激素； 注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 防治并发 抗生素的治疗抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非 浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。机械通气治疗机械通气治疗无创通气：给予双
6、水平气道内正压通气（BiPAP），吸气压 1015cmH 2 O， 呼气压 35cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2 ）为 50%100%，持续使 用。 有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分 析氧分压顽固性降低，X 线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识 障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式 （PSV）+呼气末正压（PEEP），以减少人机对抗和气压伤的发生。按 ARDS 的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病 灶基本吸收或病情基本改善。糖皮质激素的治疗糖皮质激素的治疗 重症肺炎可由 ALI 发展为 ARDS，为了减轻
7、ALI 的炎症反应，可采用激素 治疗。营养支持治疗营养支持治疗 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养 成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水 平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白 20g/d增强增强免疫功能免疫功能 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 1. 意识障碍。 2. 呼吸频率 30 次/分。 3. 少尿，尿量50%。 7. 并发脓毒性休克。 8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2 50 mmHg，PaO2/ FiO2 300。 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括
8、败血症) 、休克及弥漫性血管内 凝血。一般资料一般资料一、病例介绍 患者男性，16 岁，学生，于 2007 年 11 月 19 日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻 入院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏 史，体温 37.6，脉搏 100/min，呼吸 21/min，血压 80/60mmHg，主诉：腹痛， 头痛，恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”，11 月 20 日 查胸腹 CT 提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎，SPO2 快速下降，出现 急性呼吸衰竭，骨穿有中毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血 系统改变，测血糖偏高，胰岛功能受损，一过性
9、肺水肿，肝功能受损。 二、病理生理分析 肺实质的炎症。因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引 起。它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺 炎可有呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。三、治疗 入院后遵医嘱给予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气，留置胃 管、导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染，预防并发症，纠正代谢性碱中 毒，一方面胃内减压，另一方面给予鼻饲营养支持，同时用大量丙球，阻断毒 素，用白蛋白支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能。经过治疗 护理，病情好转，现基本抢救成功，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液 已
10、消失，肺衰竭也基本消失，主诉基本正常。体温正常，造血功能基本恢复， 病情稳定，患者于 2 周后正常出院。四、护理措施 （一）管道护理 病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导 尿管。呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插管，检查插入长度 （22cm），固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观察气囊充气情况，确保充气适宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止 口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水，保持在需要的刻度，监测湿化温度，及 时倾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始终保持在最低位。吸痰 要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要时湿化，并增氧 3 分钟，操
11、作时严格 遵守无菌操作原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼 吸机发生障碍。胃管方面确保在位，插入长度为 55cm，每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽吸 胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于 200ml。一周后更换另 一侧鼻孔插入。深静脉留置管每日治疗前抽回血，每天用消毒液消毒，换药，确保置管处干 燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管，病人的时间治疗一定要按时按量完 成，以确保疗效。根据不同药物调节滴速，并注意观察药物的不良反应。 导尿管每日用 0.05%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固定，防止扭 曲受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况，定
12、时复查 尿常规。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。 （二）基础护理 插管期间，病人无法自行翻身，每 2 小时翻身拍背，睡气垫 床，翻身时防止气插管脱出，进食流质期间病人大便次数较多，多为水样稀便， 每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整。 高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温。用毛巾保护好耳廓防冻伤，病人出汗时 更换潮湿衣物，使用约束带期间松紧适宜，定时放松并随时观察约束部位皮肤 颜色。镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封盖，保护眼睛，必 要时按摩。每次交班详尽、仔细，护理记录准确及时。 （三）心理、安全护理 镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比较好的 配合，约束带解除。期间病人不能说话，用写字板进行沟通，尽量满足病人所 需，每次做治疗、吸痰时，向病人讲清目的、注意事项，征得病人同意，并配 合，能较好的确保病人安全、气管插管的在位。并经常鼓励病人，帮助其树立 信心。（五）体会重症肺炎来势汹汹。而且能引起多种并发症，从这一抢救病例告诉我们，医 护人员要求有高度责任心，及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理， 这样可以大大提高病人的抢救成功率。
