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1、超声及介入超声在诊断甲状腺疾病中的应用,宜昌市中心医院超声科 姚 志,个人简介,姚志，宜昌市中心人民医院超声科 副主任医师。 擅长小器官如甲状腺、乳腺超声诊断，腹部超声诊断及介入超声诊断、治疗。 曾发表科研论文超声诊断乳腺癌肉瘤1例、超声引导下实时监测斜角进针定位肾活检82例的体会、彩色多普勒超声引导下自动穿刺活检肺周围型肿块的价值探讨等。 曾参与科研课题应用三维超声获取的活体喉癌血管指数预测颈部淋巴结转移状态的临床研究等。 教学课题加强临床思维以培养医学影像学应用型人才的研究等。,甲状腺的解剖基础,甲状腺正常超声测量值,甲状腺正常超声测量值 上下径:4.0 - 5.5cm 左右径:2.0 -
2、 2.5cm 前后径:1.5 - 2.0cm甲状腺上动脉测值 甲状腺上动脉容易显示:正常管径2mm.频谱呈单向,急速上升. 峰值速度Vmax 30cm/s 最低流速 Vmin 70,单发腺瘤桥本甲癌 3、可出现钙化，钙化为斑状、弧状、环状,结甲结节与腺瘤的鉴别,1、有无完整的包膜及声晕 2、囊性变，多数腺瘤内实性部分液性部分 结甲结节内可见大片液性暗区，液性部分 实性部分,有时见分隔光带 3、结节周围甲状腺组织是否正常 4、结节的血流情况可提供一定的帮助,甲状腺占位性病变,甲状腺腺瘤甲状腺癌,甲状腺腺瘤,女性多见，占甲状腺肿瘤的7080，主要分为滤泡性腺瘤及乳头状腺瘤，10可以发生恶变，20属
3、高功能性。,甲状腺腺瘤超声表现,圆形或椭圆型肿块，边界清楚、光滑、完整，有包膜。 多数内部回声均匀，可发生囊性变 肿瘤周围可见“晕环征” 彩色多普勒超声显示腺瘤周边可见明显的环绕血管.内部血供程度不等,多数腺瘤内部可见明显的血流信号,有的形成网状或彩球状.腺瘤内部及周边可探及动脉血流信号.,甲状腺癌,临床病史：多发于年龄60岁， 孤 立结节，头颈部有外放射病史，长期使用促 甲状腺激素者，个别也可发生恶变。 病理：乳头状癌多见 5080；滤泡状 癌1020；髓样癌；等等,甲状腺癌的超声表现,癌瘤边界不整，界限不清，呈锯齿状，边缘不光滑 癌瘤内一般为低回声，且不均质 内可出现点状、细小、微粒状钙化
4、点，是癌瘤特异性的表现 较大时，可出现坏死或囊性变 癌肿内部血流丰富，可引起颈部淋巴结肿大,甲状腺良恶性肿瘤鉴别,1.囊性无回声团，多发性大多为良性；只有2%-4%考虑恶性。2.块状，弧性钙化考虑为良性；微粒样或簇状钙化考虑为恶性。 3.血流：良性肿瘤血流多分布在周边，呈环状，提篮状走形，内部血流信号较少；恶性肿瘤内部及周边均出现丰富血流信号，血流杂乱，不规则，并有高速血流信号。,甲状腺良恶性肿瘤鉴别,高回声实性多为良性，低回声伴有微钙化多为恶性 囊实性混合性病灶鉴别困难,超声引导下针吸细胞学检查在甲状腺结节性病变中的应用,应用价值,虽然超声技术在不断发展，如灰阶超声、彩色多普勒超声、超声造影
5、及弹性超声成像等，对甲状腺结节的鉴别诊断提供许多依据；但在判断甲状腺结节良恶性时，往往仍较困难，特别是小于1cm的微小结节。 甲状腺弥漫性病变如结甲合并微小乳头状癌时。,优势所在,操作简单、方便快捷，超声引导下细针穿刺更能提高穿刺的准确性，尤其对不易触及的甲状腺结节。 病理诊断的优越性：可定性。临床医生更信赖、更有说服力。 将超声的实时、直观、可视与病理的镜下细胞学检查良好的结合起来，是宏观与微观的结合，可给予临床更大的帮助。,操作方法,仪器为百胜MylabClassC，选用7.5MHz线阵探头，穿刺针为五毫升注射器及其所带针头。患者取仰卧位，肩部垫高保持头部后仰，充分暴露甲状腺穿刺部位，超声
6、扫查确定穿刺结节的位置，选择最佳穿刺途径与穿刺点；常规皮肤消毒；在超声引导下，确定针尖强回声进入结节内；在保持负压的条件下，通过变换穿刺针的方向，边退边吸取组织；最后解除负压并迅速退针，将抽吸物推置于玻片上，用推片法将抽吸标本均匀涂片，并用95的无水酒精进行固定。通常每个结节穿刺12次，涂片四张。最后由病理科医师进行镜检。,操作方法（图一：进针前）,操作方法（图二：进针抽吸）,操作时超声表现,操作注意事项,穿刺时嘱病人避免做吞咽动作。拔针后穿刺点局部加压12分钟。如吸取物血液成份较多，或彩超检查提示结节内有微小钙化，具恶性肿瘤可能的结节，可酌情增加穿刺次数，以确保吸取物中足够的细胞。,结果分析
7、,2013年6月至2014年6月，我科介入室行超声引导下针吸细胞学穿刺病例148例。其中112例细胞学提示为良性病变，36例为恶性病变。36例穿刺细胞学诊断提示恶性的结节均作手术切除，术后追踪随访，病理均证实为恶性（其中34例为乳头状腺癌，1例为滤泡性腺癌，1例为髓样癌）。,针吸细胞学的镜下观,可见核沟、核内包涵体,提示：甲状腺乳头状癌,病例分析一,患者男，50岁，甲状腺右叶1.0x0.9cm低回声结节 术前细胞学穿刺：甲状腺乳头状癌 术后病理诊断：甲状腺乳头状癌,病例分析二,患者女，32岁，甲状腺左叶0.5cm低回声结节 术前细胞学穿刺：甲状腺乳头状癌 术后病理诊断：甲状腺乳头状癌,病例分析
8、三,患者女，23岁，甲状腺右叶0.7x0.5cm低回声结节 术前细胞学穿刺：未见乳头状癌表现，考虑为腺瘤样变 术后病理诊断：甲状腺腺瘤样结节,临床意义,一、甲状腺结节在成人十分常见，准确鉴别甲状腺结节的性质、尤其是结节的良、恶性,对于制定正确的治疗方案具有重要意义。细针穿刺细胞学诊断是目前鉴别甲状腺结节良恶性的一种可靠方法，文献报道其敏感性与特异性分别为5591.6和73.7100；与组织学诊断的符合率可达96。通过FNAC 诊断甲状腺乳头状癌较可靠、准确, 绝大多数病例能被确诊,其敏感性、特异性几达100%。,临床意义,二、利用FNCA可使患者避免不必要的手术，可代替术中冰冻从而缩短手术时间
9、。可帮助临床医生选择手术范围及决定手术方式。既可避免对良性肿瘤行过大的手术,又可及时根治恶性肿瘤。,临床意义,三、通过超声引导，使定位的准确性较手触摸穿刺明显提高，特别对于临床难以触及的较小甲状腺结节，可提高诊断的准确性。,临床意义,四、同样，对于囊实性甲状腺结节，穿刺吸取的样本来自结节的边缘或结节的实性部分也有助于提高诊断的准确性。,局限性,一、在穿刺过程中，由于出血使抽吸的成份主要为血液，而可供诊断的细胞太少，以致未能作出诊断；此时可加做13次，以取得足够的标本量。 二、甲状腺多发性结节患者，所穿结果阴性者未能排除其余结节的恶性病变可能。,并发症的控制,穿刺并发症主要为出血，图示为穿刺后颈总A旁小血肿形成。 控制方法： 1.术前选择合适的穿刺路径及进针角度，针刺破皮下后见针头再进针。 2.术后立即压迫1-2分钟。 3.术中发现出血表现时术后及时给予止血药物治疗。,总结,超声引导下FNAC是鉴别诊断甲状腺结节最可靠的方法，其操作简便、快捷与安全，病人少有不适,且很少相关并发症。该方法为临床提供很大帮助，并决定是否需要手术治疗及手术方式的选择；尤其对小于1cm的微小结节，临床难以触诊，影像学也缺乏特异性表现时，可通过超声引导下穿刺，早期发现病灶并鉴别其良恶性，对临床治疗方法的选择具有重要意义。,谢谢您的聆听！,
