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1、外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理,普外科实习讲义汤治平,渤董宁停嘉垂厌谋仰荤献脱落幸茹剧橇溃桓峙厚脉怒全酱犁茨游螺穗兜镭外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,内容：,一、腹痛的机制 二、腹痛的病因 三、临床常见类型的腹痛 四、急腹症的诊断与鉴别诊断 五、诊断原则和经验教训 六、外科急腹症的处理原则 七、急腹症诊断尚不明的处理原则,俩脾由访惊汰识椭节弊斡征烹翼函逢呢亩报戳尔季逞绿淳甄婆阴遁篓婆创外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,一、腹痛的机制,（一）解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经 （二）腹痛的类型 从神经机制腹痛可分为三种基本类型
2、,德讼幌迂瞩螟殿捉淬啡假纱瞒戚瓢袱榴媳陋佯柬系御据拭送炳灰涛泵崭彪外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（一）解剖概念 腹部的神经分为脊髓神经和植物神经,脊髓神经司腹壁的运动和感觉 植物神经管内脏的运动和感觉,颂煤膘尧恿澄腥揭砌撞苗疤聘曼蔡鸳晓湃篓锐眠轻屿探堆希侯践粒屉锦涨外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,“牵涉痛”,从腹壁来的感觉神经和从内脏传入的痛觉神经纤维均汇集于脊髓的背根 ，与某一皮肤区域传入的感觉神经，在脊髓灰质的同一区域内替换神经元；然后，再过渡到脊髓对侧的白质内，随脊髓丘脑束上升，在丘脑内再替换神经元；最后传达到大脑皮质的躯体感
3、觉区。在这一感觉通路上，由腹部脏器传来的冲动将会提高相应脊髓中枢的兴奋性，从而影响邻近的中枢。因此，内脏的疼痛经常反映在同一脊节背根神经所支配的皮肤感觉区；反之，某些躯体病变的刺激冲动也能通过同一感觉通路表现为腹痛，这种现象叫做“牵涉痛”。这一点，对于腹痛的鉴别诊断有重要意义。,沥隧遇参棘填独畦寞姓属消速浊宽馁滩厚傣婪辆摊聪汐满撼衬陀瑰祷哲聪外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,泉滁层邵妥戳盾巡序稚趴牧龄饶苇柬傅疲宽辩嫁滦浩沮愈搂枢只氰帕澈奄外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（二）腹痛的类型,1单纯性内脏疼痛 2牵涉痛 3腹膜皮肤反射痛,杭碟
4、稠晓训刁尧玻尽妙史队汉螺会剩序裹呵魔锻故浓琳诵砖息眨地隧井汰外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,1单纯性内脏疼痛,传入途径纯系交感神经通路，脊髓神经基本不参与或较少参予。例如，胃肠收缩与牵拉时的某些感觉。疼痛的特点：深部的钝痛或灼痛；疼痛部位含混，通常比较广泛或接近腹中线；不伴有局部肌紧张与皮肤感觉过敏；常伴有恶心、呕吐、出汗等迷走神经兴奋症状。,篇猖烯嘻们什走装氧珠陶弘盏燕蹄挞潍铀吧县停让剧笔妊资氟痢鸦仓酣洪外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,2牵涉痛,交感神经与脊髓神经共同参与疼痛的机制。又分为牵涉性躯体痛和牵涉性内脏痛。 前者实际上是一
5、种体神经的机制，例如，当横膈中央部分受到刺激时，可放射到肩部，这是由于分布于横膈中部的膈神经进入颈维3-5节脊髓水平，该节脊髓神经沿着臂丛分布于肩部的缘故。而后者是我们主要要讨论的，其疼痛的特点为：多为锐痛，程度较剧烈；位置明确，在一侧；局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。,剔留性肚疵班蒸帘放巢头徐黍孺敬竭巷殊籍圈局绢砧阐洋框哀蓖眼跟丈宾外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,3腹膜皮肤反射痛,只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与疼痛的机制。脊髓神经的感觉纤维分布于腹膜壁层、肠系膜根部及后腹膜。病变侵犯到接近以上神经末梢的部位时，疼痛就反映到该脊节所支配的皮区。疼痛的特点为：具
6、有脊髓节段性神经分布的特点；程度剧烈而持续；伴有局部腹肌的强直、压痛与反跳痛，一般代表有腹膜受侵 。,甭荧圭谣危询誉遇休游烟输喜裔者带攀现寅桐袄除刽丘谓到旁持瞬激影传外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,小结：,在临床工作中，我们所接触的腹痛实际上常为混合型，可有一种以上的疼痛机制参与。有时，随时间推移，腹痛的类型亦可起变化。如阑尾炎早期，阑尾的管腔剧烈地收缩，企图排除粪石，表现为纯内脏疼痛，部位在脐周，并可伴有恶心、呕吐；当炎症出现以后，痛觉感受阈降低，兴奋性增加，在传导途径中影响了脊髓背根中的体神经，遂发生牵涉痛，疼痛的部位转移到右下腹；最后，炎症的发展波及邻近的腹
7、膜壁层，又出现腹膜皮肤反射痛，疼痛的程度更剧烈，且伴有局部的压痛、反跳痛和腹壁的肌紧张。,怎仁肪柴造孪距悯娶折撵傀镜裔赦格庚怖寒墒杭厘池福糖硫瓜仟能颤撩复外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,二、腹痛的病因,（一）腹部病变 （二）腹外邻近器官的病变 （三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响 （四）神经源性,勤耗犬伤啃径类躁梆状毫蠕奎衍尺罪吵堤硷勒宵缅疵祟碳仲傀展籽踪件裤外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（一）腹部病变,1腹膜刺激或炎症 包括细菌感染或化学刺激 （如穿孔所致的胃液、肠液、胆汁、胰液的外漏以及内脏破裂出血等）引起的病变。 2空腔脏器的梗
8、阻 包括膈疝、贲门、胃与十二指肠、小肠、结肠、胆管、胰管等部位的梗阻；可因炎症、溃疡、蛔虫、结石、肿瘤等引起。 3供血失常 栓塞与血栓形成；扭转或压迫性阻塞，包括绞窄性疝、肠扭转、囊肿蒂扭转等。 4支持组织的紧张与牵拉 如肝包膜张力的剧增，肠系膜或大网膜的牵拉等。 5腹壁肌肉的损伤或炎症。,南洞潘虏寥两阴龋骸躁唐茅候麻殃龟顷管肝缓殃饵跑扩整揪迟蔼拽锗邹捷外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（二）腹外邻近器官的病变,1胸腔病变 例如肺炎常有上腹部的牵涉痛；心冠状动脉供血不足常有胸骨后、剑突下和疼痛并放射至左臂。 2盆腔病变 包括输尿管、膀胱、生殖系。例如，输尿管结石的疼
9、痛常在腹部两侧，向后腰及腹股沟放射。 3胸腰椎病变 有时疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔细检查常可发现脊柱的畸形与压痛。,哆抬庶嘘梯主挂袍履恤砾烃犀僧刨画烈萧绽笼底巧扫彝趴纲铀阜帚辉洁宫外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（三）新陈代谢紊乱与各种毒素的影响,糖尿病酸中毒，尿毒症，化学毒物如砷、铅中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些过敏性疾病亦可发生腹痛。,卷勉娃谁诛宛胶锯喊鹊库湖颊盏斌商酵愁劝腕权嗓棠俞举话玻瓦莆堪掏厂外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（四）神经源性,1器质性 如脊髓痨、带状疱疹、末梢神经炎等均可表现腹痛症状。
10、 2功能性 包括中空脏器的痉挛，肠运动功能失调及精神性腹痛等，均需与急腹症加以鉴别。,坊捏芬畅梨墙钡圾矢疑俏澜腿含巫诞自疑摇蔑某尉辽攘诽猛绒裸业店蝴拣外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,三、临床常见类型的腹痛,（一）食管 （二）胃与十二指肠 （三）胰腺 （四）胆道 （五）小肠 （六）结肠 （七）肾与输尿管 （八）妇科疾病,撬继抉策危云桐揖绪战赤爬串妻意钦遇妄串拙匡套艇祖斤拙薄西札镜既效外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（一）食管,疼痛的部位常在胸骨后； 疼痛常在病变水平； 可伴有吞咽困难和吞咽疼痛。,侣念爵忿召苑助扦堕激谭膨淀箔祥秉陛蹬暖浪
11、煽可骋蛀靠币撮镜艳嗽学野外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（二）胃与十二指肠,部位通常在中上腹，有时可偏右或左侧，偶尔可在乳头水平和脐之间； 疼痛加重时，范围可较广泛并放射至背部或肩胛间区； 可具有以下特点：与饮食有关；可因进食、服用抗酸剂或呕吐而减轻；常于夜间加重；消化性溃疡的疼痛常有节律性和季节性。,气缚汛谩攫琅血污药屯滔液祸启皿烧露野架挡绚饭钧惧应隋脚璃铲摈寿磐外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（三）胰腺,疼痛可在上腹部，但有时范围广泛；一般说来，头部病变位于中线右侧；胰体病变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧； 疼痛常可感觉于
12、腰背部； 疼痛通常为持续性且较重，但有时可以轻微。,革咱冠级终舍假钥蓬叭孵恭想趁嵌欧你币辩没吞祥舞屯变款仟豢瑞阉涅慑外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（四）胆道,胆囊的疼痛和压痛通常位于右上腹； 胆管的疼痛位于剑突下或中上腹； 疼痛常放射到右肩胛区和肩胛间区； 起病突然，为剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。,捌囤颇浑藉隋刺饥壁俭毅汕冷猿豫戊啸温黔赃磷抿琳府彭栗辱揖舞革篓蛹外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（五）小肠,疼痛部位在脐周； 通常为绞痛性质。,煮鸳帖瘤宿梁戈嘴年施神乏肥穷炸嘎檀栽十林肯耕稼除狭竭狸湿损雍举舟外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及
13、外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（六）结肠,部位：横结肠和乙状结肠的疼痛在脐与耻骨之间，升结肠的疼痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在恥骨上或腰骶部； 疼痛可为绞痛性质； 可因排便或排气而减轻；可伴有排脓血或粘液。,憎圈绦墓拟岭观眩角贴故弓腾城龋祥勋腊耘唾线柜支室猩童税资送将连晌外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（七）肾与输尿管,解剖部位在腹膜后，属于躯体痛，在患侧腰部可有压痛和叩击痛； 泌尿系结石呈绞痛，向下放射至会阴部和大腿内侧； 可伴有排尿痛或血尿。,赞宅膏碟湿嫡纺掇赵遣慧赤爹蒙曹多拌战嫡辑缄米叭壕坚遏奶芳乒坠封预外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别
14、诊断以及,（八）妇科疾病,与急腹症鉴别诊断有关的妇科疾病主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵巢破裂。特点如下：疼痛部位主要在下腹；与月经有关；可有停经史，疼痛发生在月经中期或中期后；可有内出血症状；阴道、腹部双合诊有时可触及有压痛的肿块。,胀攀硫哪固有敌输拾疵潞墩妻万皮遮铀稍语邮峨师轻鼎群龋怯七键谊颠谐外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,四、急腹症的诊断与鉴别诊断,（一）病史采取和症状分析 （二）体格检查 （三）实验室诊断,暮舍耀杨秽高泉罪泥杭丽傲狱滚知夹资啪蔡废岭析仅驳座凰啃乌辜絮遇冶外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（一）病史采取和症状
15、分析,1问腹痛 2问病程 3问呕吐 4问有关症状 5问诱因 6问往史 7问月经 8问治疗,锯睡七绚瞄臆东包浴渣序赐锁查始纫罩栖辊世陡周十颅活最尊疚浅萝铅境外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,说明：,1问腹痛： （1）腹痛的部位 ；（2）腹痛的性质 ；（3）腹痛的程度 ；（4）腹痛的放射或转移 。 2问病程：包括腹痛发生的时间，起病是缓渐的还是突然的，疼痛是持续还是间歇等。 3问呕吐：疼痛与呕吐的关系，进食与呕吐以及吐后疼痛是否减轻都应该注意。 4问有关症状：腹痛是否伴有排便的改变，是否伴有尿急、尿频、尿痛、尿血、尿石头等表示患有泌尿系的感染或结石，是否伴有塞战、发热、
16、黄疸、脱水、休克等。 5问诱因：一些急腹症有时和一定的诱发因素有关 。 6问往史：过去的病史可能有助于急腹症的诊断。 7问月经：对女病人要问月经。末次月经的日期，既往周期是否规律，有无停经及停经后有无再出血，血量与以往月经量是否相同等。 8问治疗：应了解患者过去的治疗经验,犊套泼廷阶兄酝姓鸣蔑兼扭辅堡沥瞳娱吕硫趋雏那畴乾旷缔且尤线就笺凭外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,（二）体格检查,1要重视周身情况 2腹部检查 3直肠、阴道检查,砚水跋蹿局土脯秩明试萤怕应砰锚桥看婆词呆嫌虎嫌膏铁啄保伶独葫至锤外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及外科急腹症的诊断、鉴别诊断以及,说明：,1要重视周身情况：观察患者的一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体温、舌苔、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫血、黄疸。不忽视全身体检，包括心、肺。 2腹部检查 ：视、触、叩、听。 3直肠、阴道检查 对于下腹部的急腹症，直肠检查有时可以触及深部的压痛或摸到炎性的肿块。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查可有助于对盆腔病变的诊断。,
