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1、膀胱护理,江苏省人民医院康复医学科丁慧,内容,神经源性膀胱概念和正常排尿机制（1）脊髓损伤膀胱的评估(2)脊髓损伤引流尿液的方法(3)脊髓损伤泌尿系感染的护理(4)健康教育(5),(1)神经源性膀胱概念和正常排尿机制,神经源性膀胱,控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍 它可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留 神经源性膀胱是康复医学中常见的合并症之一，尤其多见于脊髓损伤时。,中枢性排尿反射,脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体
2、外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。,中枢排尿反射,脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。,下尿道神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配 交感神经 副交感神经 躯体神经 中枢控制下相互协调,副交感神经,副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。,交感神经,来自脊髓
3、T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌 末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,（2）脊髓损伤膀胱的评估,评估内容,生命体征（发热、神经过反射、痉挛加重） 尿液有无浑浊、异味、絮状物 尿常规、尿培养 每次排尿量及24小时总出量 患者上肢功能和心理状态 目前排尿方式 水柱法膀胱压力和容量的测定 膀胱B超、尿流动力学检查,寻求简易动态监测方法,2005年励建安教授与国际学术交流“水柱法膀胱容量压力测定技术”,17,18,容量压力测量装置,可调节式输液架一个 带有刻度（100c
4、m）的标尺一个 透明等径的玻璃管一根 带有三通的输液器一副 导尿管一根 37生理盐水（ 5001000ml ） 带刻度的集尿器一个,19,测压装置,20,测定方法,1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录,操作方法,22,记录指标,残余尿量 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛） 充盈期膀胱内压力变化 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 漏尿点膀胱内压力,23,正常的测定值,无残余尿
5、充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为100200ml时出现最初排尿感觉 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O 顺应性良好：没有无抑制性收缩 膀胱总容量400500ml 排尿及中止排尿受意识控制,24,安全容量是关键,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。,神经源性膀胱的分型,1) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 3) 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃 4) 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓,1 2 3 4,异常表现,27,
6、29,30,31,32,33,水柱法膀胱容量测定的意义,经济、方便、适用、易于护理人员操作评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据,34,康复治疗目标,避免远期肾脏损害 保持泌尿系低压 避免泌尿系感染 不发生尿失禁，避免异味，从而保证正常的社会生活。,膀胱功能障碍的护理,护士必须寻求最佳护理方法 协助医生解决患者排尿障碍问题 预防膀胱感染 感染期的处理 患者教育,（3）脊髓损伤引流尿液的方法,留置导尿（持续开放、间断开放） 耻骨上造瘘 间隙性导尿 反射性膀胱 外部集尿器,留置导尿持续引流,适应症 抢救期和不能主动配合时使用 脊髓损伤休克期 各种原因必须大量输
7、液 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿,注意,避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水（每天饮水量达3000ml) 集尿袋（抗逆流） 更换导尿管 选择柔软和管径适宜的导尿管,留置导尿的缺点,感染和并发症增加（膀胱挛缩，膀胱结石，附睾炎，尿道瘘，炎症性尿道狭窄等并发症，因此对于留置尿管的时间要仔细斟酌） 膀胱容量减少 精神压力和经济负担增加,导尿管伴随菌尿发生的原因,腔外途径感染：尿道口细菌沿导尿管与尿道间隙上行种植于膀胱腔内途径感染： 导尿管与引流袋连接处细菌上行 引流袋高于膀胱，尿液逆流 膀胱冲洗液加用抗菌药物，促进耐药菌群的生成不合理使用抗生素,导尿
8、管伴随菌尿发生的原因,导尿操作： 导尿时无菌观念不强，带入细菌种植于膀胱 侵入性操作损伤尿道黏膜，破坏保护屏障 导尿管选择不当导尿管留置： 异物留置体内，破坏生理环境， 降低机体防御功能，感染率与 留置时间成正比。,留置导尿间断开放,适应症 脊髓损伤后脊髓休克恢复期 膀胱逼尿肌反射亢进，膀胱内压明显升高的患者，可避免造成膀胱输尿管尿液返流引起“隐匿肾积水”的可能。,留置导尿间断开放：放尿方法,在制定饮水计划的前提下，找放尿时间点并观察放出的尿量 为间歇性导尿做准备 容量感觉刺激可提高拔管后自主排尿顺利率（不完全性SCI） 膀胱逼尿肌反射亢进，压力明显升高，配合药物治疗期间观察压力和容量,留置导
9、尿：拔管时机,病情平稳恢复期、意识清楚能配合 脊髓休克期结束 已经明确下一步治疗方案,外部集尿器,尿失禁 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 盆底肌松弛,失禁产品系列,外部集尿器缺点,女性患者使用困难 需要经常更换 使用不当可引起会阴部皮肤溃疡 有异味影响社交活动,耻骨上造瘘,适应症同留置导尿尿路感染率低有创手术，不是每一个患者都可以接受,51,间歇性导尿技术,第二次世界大战后，由英国 Dutmann医师发明 1972年Lapides引进清洁式导尿法,适应证,不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿80100 ml） 神志清楚并主动配合（手功能好）,禁忌证,尿道严重损伤或感染，以及
10、尿道内压疮。 患者神志不清或不配合。 接受大量输液。 全身感染或免疫力极度低下。 有显著出血倾向。 下尿路梗阻。 手功能障碍。,间歇性导尿,开始间歇性导尿的时机多为脊髓休克期后 。在开始导尿前，要向患者详细说明导尿目的，消除患者的顾虑。住院患者由护理人员进行操作。,55,按计划饮水： 1、每日液体摄入量应限制在2000ml以内，避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。 2、限制入液量，早、中、晚各400ml，可在上午10点，下午4点及晚8点饮水各200ml，晚8点到次日晨6点，尽量不大量饮水。,间歇性导尿的饮水计划,56,间歇性导尿频次,开始时每46小时导尿一次，临床一般每天4-5次。每次导
11、尿量在300500ml不完全性脊髓损伤患者自主排尿恢复后，根据残余尿量调整导尿次数残余尿量200ml300ml时，每天导尿3次 残余尿量100ml200ml时，可每日导尿1-2次 残余尿量 80ml100ml时，可隔天导尿1次,手法和腹压法,配合间歇性导尿使用，彻底排除残余尿 Crede法手法: 用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动 屏气（Valsava）: 增加腹压50cmH2O。腹压增加时可以增加膀胱壁压力，促使逼尿肌收缩引起排尿 手法使用时以坐位、站位最佳，达到彻底排除膀胱的尿液,药物治疗,单纯导尿术已经被其它治疗方法取代或结合其它治疗措施以期提高疗效（间歇性导尿药物治疗） 有抗胆碱能类药物
12、、肾上腺素能药物、胆碱能药物、肾上腺素能阻滞剂、平滑肌松驰剂和骨骼肌松弛剂等药物。,59,残余尿量低于80ml无泌尿系统感染,间歇性导尿停止指征,60,间歇导尿简图,61,间歇导尿管,间歇导尿管,无触摸式导尿管,反射性膀胱,适应症逼尿肌和括约肌协调较好高位SCI患者可恢复反射性排尿,反射性膀胱排尿法,寻找刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促进排尿 触发点：扣击耻骨上区、挤捏阴茎、牵拉阴毛、刺激肛门或扩张肛门等以激发膀胱逼尿肌反射收缩和外括约肌松弛。 叩击的力度适宜，速度50100次min 每次诱发时间510分钟,反射性膀胱注意点,逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃，因膀胱流出道阻力高，有造成膀胱输尿管返
13、流的可能 植物神经过反射已有肾脏积水慎用,（4）脊髓损伤泌尿系感染的护理,菌尿 常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者 无症状者一般不需处理 脓尿 约96%伴随感染症状 SCI患者因膀胱感觉消失，常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍,护理,休息多饮水,至少3000ml以上 观察体温，做好物理降温 留置尿管持续引流，待体温正常后拔管,护理,膀胱冲洗 尿液有浑浊、絮状物、异味 封闭式：通过输液式膀胱冲洗器点滴生理盐水灌注膀胱，冲洗量5001000ml 开放式：用注射器每次抽吸50ml生理盐水，反复冲洗20次 在冲洗前后做好尿液样本留取
14、 遵照医嘱正确使用抗菌药物，观察疗效,肾积水护理,保持膀胱低内压（储尿期40cmH2O,排尿期60cmH2O）是首要原则留置尿管能有效解决下尿路梗阻问题留置导尿药物治疗,(5)健康教育,对象：病人和家属 内容： 脊髓损伤各阶段膀胱处理，明确自己所处的阶段，预防膀胱感染的目的 膀胱的安全压力和正常生理容量 饮水计划和间歇性清洁导尿 出入量的记录,72,73,74,间歇导尿物品准备,1。导尿管（成人通常用No.10-12）2。洗手液3。消毒液4。开水5。有刻度尿壶6。污物袋7。一面镜子（女病人）,75,操作程序,男性病人：1。准备环境，如围屏障，调整充足之光线。 2。用流水及洗手液清洁双手及抺干
15、3。调整适当体位，通常为半坐卧或坐卧，除下裤子，将两腿分开。将量杯放于两腿之间。,76,4.打开导尿管胶套 ，往胶套内加满温开水，贴在床边。 5. 再用一块纱布蘸满洗必泰 清洁尿道口及其周 围之皮肤。 6.用手拿起导尿管（距离管尖约四寸）,77,7.用拇指及食指将 导尿管轻轻插入尿道内，见有尿液流出时，再插入少许。8.当尿液流停止时，可用手法和腹压法，排空膀胱内的尿液。9.如无尿液再流出时，将导尿管完全拉出。10. 记录自排尿量和残余尿量。,78,1.准备环境，如围屏障，调整充足之光线。2.预备体位，将量杯及镜子放于两腿之间。 3.用拇指及食指将导尿管轻轻插入尿道内。4.其余同男性病人。,女性
16、病人：,79,1、脊髓休克期过后才开始，避免留置导尿引起泌尿系感染应开始间歇导尿。 2、选择合适的导尿管，管壁前端润滑充分 3、手法轻柔熟练，防止损伤尿道 4、导尿完毕后，拔管时需缓慢，到达膀胱颈部时，稍稍停顿，同时用手压迫下腹部，最后使全部尿液引出，达到真正的排空膀胱。 5、建立排尿日记。,清洁导尿术健康教育：,80,6、在间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规、细菌培养及细菌计数。 7、耐心教会家属或患者本人掌握间歇性导尿术。 8、指导患者根据自己的残余尿量调整导尿次数。 9、定期到医院复查，并带上自己的排尿日记。 10、如发现尿液的颜色、性状、量异常或体温异常及时寻求医生帮助。,清洁导尿术健康教育：,小结,膀胱引流的方法只是针对脊髓损伤引起的逼尿肌和括约肌协调障碍所采取的对应措施 膀胱功能的最后回归依赖于脊髓神经生理的最后恢复。,
