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1、脊髓损伤的康复,一、概述,脊髓损伤（Spinal Cord Injury, SCI）是因各种致病因素导致的脊髓横贯性损害，引起支配水平以下的四肢躯干的瘫痪（根据损伤的不同，可分为四肢瘫、截瘫；完全性瘫痪、不完全性瘫痪），合并膀胱、直肠等障碍。可造成患者终生残疾，给患者家庭与社会造成重大负担，是康复医学的主要病种之一。,二、脊髓损伤引起的功能障碍,（一）躯体功能的障碍：主要表现为脊髓损伤平面以下 感觉障碍：痛温觉，触压觉及本体感觉的减退、消失或异常 运动障碍：肌力的减退或消失、肌张力的增加或降低、反射的消失，减弱或亢进以及病理反射出现而致截瘫或四肢瘫 括约肌功能：尿潴留，尿失禁和排便功能障碍 植
2、物神经功能的障碍：排汗功能障碍，体位性低血压及植物神经过反射等 （二）多系统的并发征：包括呼吸系统、泌尿系统、植物神经系统、运动系统（如关节挛缩、骨质疏松、）、心血管系统（直立性低血压、深静脉血栓等）、消化系统（如应激性溃疡、便秘等） （三）心理问题：焦虑、抑郁等。,三、康复评定,ASIA脊髓损伤的神经功能分类：1992年，美国脊髓损伤学会（America Spinal Injury Association，ASIA）制定了脊髓损伤神经功能分类标准，简称ASIA标准。,（1）脊髓损伤的水平,运动水平： 脊髓损伤后，保持运动功能（肌力3级或以上）的最低脊髓神经节段（肌节），称为运动水平。 肌节分
3、布应参照脊神经的肌肉节段分布。运动水平之上的肌节肌力评分应为5级。 运动水平左、右可以不同。 运动评分：ASIA标准确定人体左右各有10组关键肌, 根据MMT肌力评分法肌力分05级，正常运动功能总评分为100分。,右侧的评分 关键肌 左侧的评分5 1 C5 肱二头肌 55 2 C6 桡侧伸腕肌 55 3 C7 肱三头肌 55 4 C8 中指末节屈肌 55 5 T1 小指外展肌 55 6 L2 髋腰肌 55 7 L3 股四头肌 55 8 L4 胫前肌 55 9 L5 拇长伸肌 55 10 S1 腓肠肌 5,感觉水平：脊髓损伤后，保持正常感觉功能（痛温、触压及本体感觉）的最低脊髓节段（皮节）为感觉
4、水平。 皮节分布应参照脊神经皮肤感觉节段分布。感觉水平的确定是依据对ASIA标准确定的28个感觉位点的体格检查来确定。 感觉水平以下的皮肤感觉可减退或消失，也可有感觉异常。脊髓损伤后，左、右侧感觉水平可有不同。感觉评分：正常感觉功能（痛觉、触觉）评2分，异常1分，消失0分。每一脊髓节段一侧正常共4分。 ASIA标准确定人体左右各有28个感觉关键点，正常感觉功能总评分 224分。,（2）脊髓损伤程度：,完全性脊髓损伤： 在脊髓损伤平面以下的最低位骶段，感觉、运动功能的完全丧失，称完全性脊髓损伤。 骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处感觉及肛门深感觉，运动功能是肛门指检时肛门外括约肌的自主收缩。
5、不完全性脊髓损伤： 脊髓损伤平面以下的最低位骶段（S3、4、5）仍有运动或（和）感觉功能存留，称不完全性脊髓损伤。,（3）ASIA残损指数 ：,A：完全损伤， 脊髓功能损伤后骶段S45无任何运动、感觉功能保留。 B：不完全损伤，脊髓功能损伤平面以下及骶段S45，无运动功能而有感觉的残留。 C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌的肌力在3级以下。 D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留。且一半以上关键肌的肌力均大于或等于3级。 E：正常，运动、感觉功能正常。,其他功能评定,躯体功能评定: ROM评定，泌尿与性功能评定，心肺功能评定、疼痛评定等。 心理评定:包括
6、心理状态评定、性格评定等。 社会功能评定:包括ADL评定，就业能力评定，独立能力评定等。,二）脊髓损伤康复目标的制定,脊髓损伤 基 本 康 复 目 标 需 用 支 具 轮 椅 种 类 水平C5 桌上动作自立、其它依靠帮助 电动轮椅、平地可用手动轮椅 C6 ADL部分自立、需中等量帮助 手动电动轮椅、可用多种自助具 C7 ADL基本自立、移乘轮椅活动 手动轮椅、残疾人专用汽车 C8T4 ADL自立，轮椅活动支具站立 同上，骨盆长支具，双拐 T5T8 同上， 可应用支具治疗性步行同上 T9T12 同上，长下肢支具治疗性步行 轮椅，长下肢支具，双拐 L1 同上，家庭内支具功能性步行 同上 L2 同上
7、，社区内支具功能性步行 同上 L3 同上，肘拐社区内支具功能步行 短下肢支具，洛夫斯特德拐 L4 同上，可驾驶汽车可不需轮椅 同上 L5S1 无拐足托功能步行及驾驶汽车 足托或短下肢支具,在制定康复目标时，首先是重获日常生活活动能力和独立解决问题的能力，也应注意社会适应能力和就业能力的恢复，以便患者及早重返社会，进行创造性的生活。研究结果显示，脊髓损伤患者在生活自理方面所消耗的平均时间实际上少于正常人所用时间。因此可以有更多的时间从事更有意义的工作，这已被一些事业上取得成功的脊髓损伤患者所证实。国外脊髓损伤患者回归社会的例子很多，值得学习和借鉴。,三、脊髓损伤康复治疗,（一）急救及早期阶段的处
8、理,院前急救是从受伤起至入院时为止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治，是脊柱脊髓损伤急救的关键阶段。 约有23%的脊髓损伤患者因急救阶段的处理不当而致脊髓损伤加重或产生继发性损伤。,（一）脊髓损伤康复各期的康复原则:,1，早期康复 （1）急性不稳定期（卧床期）：伤后约24周之内。患者需要卧床和必要的制动。 （2）急性稳定期：在急性不稳定期结束后的48周（伤后约8-12周内）左右。患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练。 2.中后期康复 一般需在伤后2-3月以后，在早期康复训练的基础上开始进行。对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练，对有可
9、能恢复站立或步行的患者进行站立和步行训练。,（二）脊髓损伤康复治疗,1、早期康复训练措施：在此期临床治疗与康复治疗同时进行。如脊髓损伤患者早期易发生肺部感染等呼吸系统并发症，在治疗肺部感染的同时进行呼吸功能训练十分有益。早期康复训练的重点是预防并发症。,早期康复训练措施,急性不稳定期（卧床期） 急性稳定期（轮椅期） 床上ROM训练 ROM训练和肌力增强训练 床上肌力增强训练 膀胱功能训练 呼吸功能训练 坐位平衡训练 膀胱功能训练 斜台站立训练 床上体位变换训练 轮椅使用训练（C6以上电动轮椅）初步转移训练（床轮椅、平台）初步生活自理训练 C6以下：进食，洗漱，穿衣 C8以下：进食，洗漱，穿衣、
10、排便,（1）关节活动度训练：应在入院后首日开始进行。有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉和关节挛缩。Bromley认为：从脊髓损伤急性休克期开始，直至患者能通过自己的活动进行全关节运动为止，被动关节活动训练每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上。各大关节如肩、肘、髋、膝、踝等关节的训练对驾驶轮椅尤其重要。 （2）肌力训练：在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防止急性期过程发生肌萎缩及肌力下降。在不影响脊柱稳定的条件下，胸腰椎损伤患者可应用拉力器在床上进行上肢肌力训练。在脊柱稳定期，可进行腰背肌等长收缩训练和背弓训练等。 （
11、3）呼吸功能训练：包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸训练（颈段损伤），呼吸肌训练，体位排痰训练等。颈椎损伤可进行胸廓被动运动训练，每日2次适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连，但有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。 （4）膀胱功能训练：在急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液之后，开始清洁间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练,(5)起坐训练：摇起床头，逐渐增加角度和时间，一般隔1-2天增加10。如头晕可再放低，注意保护，防止歪倒及起立性低血压。起坐的顺序为靠坐 扶坐自坐床边坐。能坐起20分钟时可坐位进餐，也可利用吊带练习坐起(图5-2-2)。 （6）翻身训练：向左侧
12、翻时，先将右腿放在左腿上，向左翻转上身成半侧卧位，扭转身体呈俯卧位。患者进行床上侧方移动时，先移头肩向一侧（如向右），两手抱自己的腰向右移，再分别抱右腿、左腿右移。或利用惯性翻身（图5-2-3）。 （7）坐位练习：首先练习屈髋、伸膝坐位，身体需稍前屈（先由别人辅助做，后独立完成）之后，使躯干向前、后、左、右倾斜，做坐位平衡训练，进行坐位投球练习及平衡体操（图-5-2-4）。为完成转移（床轮椅便器）动作，必须坐稳，撑起动作的练习（即伸膝坐位，躯干前倾，手掌贴床，伸肘使臀部离床并向后提起）很重要。一般C7以下损伤可完成，开始时可由治疗师辅助拖起臀部，以后逐渐减去辅助，还可使用双侧支撑器，以后逐渐脱
13、离。撑起动作对于预防坐骨部褥疮也很重要,2、中后期康复治疗：1）在早期康复的基础上，进一步强化肌力、平衡等体能性训练。 2）根据康复目标进行轮椅训练，使患者掌握在不同环境下的驱动轮椅的技巧。 3）强化患者每30分钟进行一次坐位减压的习惯，以预防压疮的发生。 4）对有可能恢复站立或步行的患者，应配带相应下肢支具进行站立和步行训练，包括平衡杠内和应用拐杖站立和步行训练。 5）对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅技巧和日常生活技巧训练。,中后期康复治疗内容,四肢瘫（T1以上损伤） 截 瘫（T2以下损伤） 肌力增强训练 肌力增强训练 耐力训练 耐力训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 轮椅活动、轮椅操纵训练 上肢支具、自助具应用训练 下肢支具应用训练治疗性站立、步行训练（T2 T12） （应用KAFO及腋拐）功能性步行训练（L1L4） （L1-2应用KAFO，L3以下AFO）,
