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1、胸 腔 积 液,正常人胸腔内有315ml液体，每24小时有5001000ml的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion,简称胸水）,胸水循环机制 液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔,而由于脏层胸膜液体移动的压力梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴微孔重吸收。,胸水循环机制新认识：主要由壁层间皮细胞淋巴微孔重吸收,病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高：漏出液 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎 二、胸膜通透性增加：渗出液 如胸膜炎症、结缔组织病、 胸膜肿瘤 三、胸
2、膜毛细血管内胶体渗透压降低 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等 五、损伤 主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等 六、医源性 药物、放射治疗、消化内镜检查和治疗,临床表现 年龄、病史、症状和体征对诊断均有参考价值。 结核性胸膜炎常伴有发热。 年轻病人胸膜炎以结核性为常见。 中年以上患者警惕恶性肿瘤（一般无发热，胸部隐痛，伴消瘦和呼吸道或原发肿瘤的症状）。 有心力衰竭者要考虑漏出液，有心功能不全的表现。 炎性积液为渗出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热。 肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，也可为脓胸。 积液量少于0.3L时症状多不
3、明显；若超过0.5L，患者渐感胸闷。,体征 少量积液无明显体征 胸膜摩擦感,闻及胸膜摩擦音 中至大量胸腔积液 肺外疾病,实验室和特殊检查 一、诊断性胸腔穿刺和胸水检查 （一）外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染有臭味。 血性胸水：肿瘤、结核、肺栓塞 乳状胸水：乳糜胸 巧克力色胸水：阿米巴肝脓肿 黑色胸水：曲霉感染 黄绿色胸水：类风湿性关节炎,二、细胞 漏出液细胞数常少于100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500106/L。脓胸时白细胞多达10000106/L 以上。恶性胸液中约有40%-90%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次
4、检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于5%。 中性粒细胞增多：急性炎症 淋巴细胞为主：结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞：寄生虫感染或结缔组织病 红细胞超过100109/L：创伤、肿瘤、肺栓塞,三、pH 结核性胸液pH常7.30；pH7.00者仅见于脓胸以及食管破裂所致胸腔积液。急性胰腺炎所致胸液的pH7.30。 四、病原体 胸液涂片查找细菌及培养，有助于病原诊断。,五、蛋白质 渗出液的蛋白含量较高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018。漏出液蛋白含量较低（ 4.52mmol/L）呈乳状混浊，苏丹染成红色，但胆固醇含量不高，可见于胸导管破裂
5、时。,七、葡萄糖 正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近，漏出液与大多数渗出液的葡萄糖含量正常；而结核、恶性、类风湿关节炎、SLE及化脓性胸腔积液中葡萄糖含量可3.3mmol/L。,八、酶 胸液乳酸脱氢酶（LDH）含量增高，大于200IU/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6时，提示为渗出液。LDH500IU/L常提示为恶性肿瘤或胸液已并发细菌感染。 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，淋巴细胞明显增多，故胸液中ADA可高于100IU/L（一般不超过45IU/L）。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。,九、免疫学检查 结核性与恶性胸腔积液时，T淋巴
6、细胞增高，尤以结核性胸膜炎为显著且以T4（CD4+）为主。系统性红斑狼疮及类风湿关节炎引起的胸腔积液中补体C3、C4成分降低，且免疫复合物的含量增高。 十、肿瘤标志物 若胸水CEA20g/L或胸水/血清CEA 1，常提示为恶性胸水，其敏感性为40%-60%，特异性为70%-88%。,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,根据胸腔积液实验室检查对渗出液及漏出液进行鉴别,胸部X线,胸部X线,胸部X线,影像诊断 胸腔积液量0.30.5L时，X线仅见肋隔角变钝；更多的积液显示有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。,CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴
7、结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。,超声检查 可鉴别胸腔积液、胸膜增厚及 液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。,胸膜活检 经皮胸膜活检对鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿性病变有一定帮助。 胸腔镜或开胸活检由于胸膜转移性肿瘤87%在脏层，47%在壁层，故此项检查有积极的意义。胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，可达70%-100%，为拟定治疗方案提供了依据。 支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。,诊断和鉴别诊断 一、确定有无胸腔积液中量以上的胸腔积液诊断不难，症状和体征均较明显。少量积液（0.3L）仅表现为肋膈角变钝，有时易与胸膜粘连混淆，可行
8、患侧卧位胸片，体征上需与胸膜增厚鉴别，B超、CT等检查可确定有无胸腔积液。,恶性胸液与TB性胸液治疗的临床鉴别要点恶性 结核性 40岁以上 83.3% 38% 胸痛特点 呈持续性，随胸液 起病时有胸痛，增多而加剧 随胸液增多而减轻 胸痛时发热 少见 多见 血性胸水 65.8% 9% 胸水量 大中量占74.8% 中小量占91.2% 结核菌素 3.8% 49.3% 试验阳性,治疗 胸腔积液为胸部或全身病症的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗：休息、营养支持、对症。 2、抽液治疗： 应尽快抽尽胸腔内积
9、液或肋间插细管引流。可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。,3、抗结核治疗 4、糖皮质激素：应用于下列情况： 严重的全身毒性症状 大量的胸腔积液 广泛的胸膜肥厚,二、恶性胸腔积液 包括原发病和胸腔积液的治疗。胸腔积液多为晚期恶性肿瘤的常见并发症，其胸水生长迅速，常因大量积液压迫引起严重呼吸困难，甚至导致死亡。可选择化学性胸膜固定术，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔内注入化疗药及胸膜粘连剂、生物免疫调节剂。,1、胸膜腔的局部治疗 由于胸膜的屏障作用，全身化疗对胸水的控制效果并不十分理想，为了有效的控制胸水，多采用胸腔内局部用药的方法。 恶性胸腔积液的局部
10、治疗较全身治疗有以下几个特点：见效快；疗效高；适应症广；全身毒性小；局部治疗可为全身治疗创造条件。 。,2、局部治疗恶性胸腔积液的方法： 胸腔穿刺抽液并胸腔内药物治疗； 胸腔闭式引流并胸腔内药物治疗； 手术治疗，包括胸膜剥除术和冷冻与电灼术 放射治疗，包括半胸大野照射、移动条野照射和胸腔内照射。,优点：简便易行，可反复进行。缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。,（1）胸腔穿刺抽液,优点：简便易行，可反复进行。缺点：费时、费力，易造成胸液贮留过多，药物被稀释，浓度不够;同时容易形成网格状包裹积液。,（1）胸腔穿刺抽液,其优点是： 引流通畅、彻底
11、：大量胸水可在术中基本吸净，避免了多次穿刺引致的感染、气胸及网格状包裹积液的发生； 在胸水基本消失情况下，使胸膜腔内注入的药物能达到有效的浓度，控制胸水复发及抑制癌细胞的生存；,（2）胸腔置管持续引流,缓慢排液不易引起复张后肺水肿，病人易于接受。 穿刺部位不宜出现肿瘤种植。,（2）胸腔置管持续引流,拔管指征：胸水24小时引流量少于100ml，胸片示肺膨胀时，即可拔除胸腔引流管。,热能杀伤肿瘤细胞，且其热敏感性高于正常细胞2倍。据此研究设计的一种只对胸水、胸膜甚至胸腔内肿瘤细胞进行直接热杀伤的治疗方法。该方法利用提高热温度和热作用时间可成倍杀伤的双相潜力因素，以达到控制胸水的目的。,（3）胸腔内热物理疗法,向胸腔内注入的药物主要有四大类：抗癌药物：DDP、5-FU、ADM、BLM、恩度等。 硬化剂：是使胸膜腔广泛粘连消失，以控制胸腔积液的形成（四环素、滑石粉等） 免疫制剂：IL-2、短小棒状杆菌、佳代胞 其他类的药物：鸦胆子油、榄香烯等,（4）胸腔局部用药,,Thank You !,
