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1、骨关节化脓感染,化脓性骨髓炎,定义骨组织（骨膜、骨质、骨髓）的化脓性 感染，即骨质各组部分受细菌入侵而引起的化脓性炎症包括： 急性化脓性骨髓炎（血源性、外伤性）慢性化脓性骨髓炎硬化性骨髓炎局限性骨脓肿 （Brodie 脓肿）创伤性骨髓炎,病因金黄色葡萄球菌 约占 75%溶血性链球菌 约占 10%其它： 肺炎球菌大肠杆菌产气荚膜杆菌绿脓杆菌,感染途径血源性： 身体其它部位感染病灶细菌入 血骨 创伤性： 开放骨折时异物、体表细菌污染骨组织邻近软组织感染直接曼延骨髓炎经淋巴引流曼延，如化脓性脊椎炎,急性血源性骨髓炎,病理特点骨质破坏与反应性骨质增生并存，早期以骨质破坏、坏死为主，后期有新 生骨,病理
2、过程 机体抵抗力强 脓肿吸收(细菌毒力低）细菌栓子 血流 长骨干骺端 细菌毒力不大 局限性骨脓肿（原发灶） 小脓肿 抵抗力较强 机体抵抗力差、( 细菌毒力强)软组织 弥漫性骨髓炎 慢性骨髓炎脓肿、炎症 （波及骨髓腔、干骺端、骨膜下) （窦道、死骨） 化脓性关节炎,临床表现发病情况：儿童，男多于女，体质差长骨干骺端，最常见于股骨与胫骨病 史： 感染史、外伤史全身症状： 起病急骤寒战、高热，体温可达 390 C 以上毒血症症状，重者出现感染性休克,局部表现 疼痛 患处持续性剧痛早期最突出症状整段肢体剧痛病变穿入骨髓腔疼痛缓解而局部红肿加重脓肿穿破骨膜至软组织体征 早期无明显肿胀肿胀 骨膜下脓肿局部
3、水肿软组织脓肿明显红肿、发热、压痛压痛 早期干骺端深压痛局部皮温 ，皮肤发红肌肉痉挛肢体半屈曲位，拒绝活动病理骨折,化验检查 血常规 WBC , 可达2-4万/mm3,核左移血培养 可阳性ESR,放射学检查X线平片 10日内无明显改变，可能的变化包括：两侧骨膜不对称或一侧局限性隆起（早期）干骺端骨质疏松虫蛀样破坏骨膜增厚、层状骨膜反应葱皮样改变不规则死骨块CT或MR检查 对骨膜下脓肿及软组织情况显示 较清晰,同位素骨扫描 99M锝（99mTc）骨扫描可早期发现病灶，（发病 48小时即可显示干骺端放射性浓聚）局部分层穿刺 骨膜下或髓腔内穿刺液（脓性、混浊液、血性液）塗片有细菌或多量脓细胞时，可确
4、立诊断,诊 断强调早期诊断，早期治疗，并须明确病因诊断（致病菌）早期诊断依据为：寒站、高热等毒血症表现局部持续性剧烈疼痛靠近关节的长骨干骺端明显深压痛及指压性水肿 血WBC ，核左移局部分层穿刺（+）有诊断意义,鉴别诊断软组织炎症 蜂窝织炎、丹毒、脓肿等早期毒血症状轻局部红肿明显，压痛浅，压痛部位疼痛相对较轻，局部分层穿刺软组织内抽得脓液,关节炎（风湿性或化脓性）疼痛在关节迅速出现关节胀或积液关节活动障碍早穿刺（关节腔抽液）,恶性肿瘤局部迅速肿大明显夜间痛，皮肤不红，表面血管怒张早期不影响关节功能线表现局部穿刺活检,治 疗全身治疗降温，保持水、电解质、酸碱平衡足够营养、维生素,抗生素治疗要点：
5、早期应用 疑诊即用，针对G+球菌、兼顾G-菌联合用药足够剂量足够疗程 症状消失、体温正常后2-3周依细菌培养及药敏用药,疗效判定：全身及局部症状消失，X片无改变炎控制， 无骨脓肿症状消失，X片有改变脓肿控制，可以吸收， 继续用药全身症状消退，局部症状加剧脓肿未控制， 手术引流致病菌有抗药性全身及局部症状均未控制 骨脓肿形成产生迁徙性骨脓肿,手术治疗目的： 引流脓液，减轻毒血症状阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎转变时机： 起病3-5天内，大剂量抗菌素2-3日不能控制症状穿刺在骨膜下或髓腔内抽得脓液手术方式：切开引流 穿破骨膜或软组织者钻孔引流 脓液较少、稀者采用开窗引流 髓腔脓液较多、粘稠时（引流彻底
6、),局部固定作用： 缓解疼痛防止关节挛缩畸形防止病理性骨折方法：早期可用持续皮肤牵引或石膏托， 晚期多用管形石膏（骨包壳不够 坚固者）功能位，8-12周,化脓性脊椎炎（一）椎体化脓性骨髓炎病理特点多见于成人，以腰椎为多，颈椎少见病变多数局限于椎体，向椎间隙及上下椎体扩散脓液积聚于椎旁椎旁脓肿后期增生可形成骨桥或椎体融合,临床表现起病急，毒血症状明显腰背部疼痛，椎旁肌痉挛，卧床不起，活动困难X线检查常在一月后才有改变、CT可提早发现病变治 疗抗菌素： 足量、有效椎旁脓肿引流卧床（石膏床）,（二） 椎间隙感染发病情况 多因手术感染，如椎间盘摘除术后血源性感染可经动脉或椎体静脉丛 返流,临床表现由金
7、葡菌所致者起病急骤，有寒战高热等菌血症表现剧烈腰背痛神经根刺激症状局部叩压痛、腰肌痉挛及活动障碍轻微活动即可诱发剧痛，呈抽搐状由白色葡萄球菌所致者起病缓慢、症状较轻,血源性椎间隙感染多见于青年人，腰椎多见起病缓慢、慢性感染全身表现腰背痛及神经根刺激症状病程反复发作,X线检查出现较迟（约一个月）、一般可分四个 阶段起病头三个月，主要改变为椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化，临近椎体密度增加临近椎体不规则破坏，椎体边缘反应性 硬 化椎间隙气球样改变伴椎体侵蚀,治 疗全身支持疗法足量有效的抗生素椎间盘穿刺抽吸、引流出现截瘫者行手术治疗椎体部分切除减压术和病灶清除术,三 慢性血源性骨髓炎急性炎症消退后，留
8、有死骨、死腔、窦道时， 即为慢性骨髓炎病因急性骨髓炎 治疗不当或不及时 慢性骨髓炎致病菌毒力低机体抵抗力强 无明显急性期症状创口感染曼延所致以金葡菌为主要致病菌，多为混合感染,病 理维持感染与影响愈合的三个因素：死骨 坏死的骨密质因破骨细胞及蛋白溶解酶作用，其交界处先行吸收、脱落所致死腔 骨质破坏、溶解吸收 形成空腔，内含炎症、死骨排出或摘除 组织脓液、细菌瘢痕组织 长期慢性感染反复发作 骨腔内或周围大量瘢痕 组织 血供差，影响愈合，可有细菌潜伏,临床表现病史急性炎症反复发作史开放性骨折感染史长期不愈或反复发作的窦道排脓或排死骨史体征患者体质较差，可有贫血、衰弱、患肢粗大，轮廓不规则，可较对侧
9、长或短皮肤瘢痕或窦道口流脓，周围色素沉着炎症急性发作时，局部红、肿、发热及压痛窦道口周围恶变 鳞状上皮癌,放射学检查X线平片：骨质增厚、硬化、不规则骨腔及大小不等的死骨，长管状骨増粗，周围 有新包壳，密度不均窦道造影：可了解窦道与骨腔、死骨的关系C T扫描： 可了解小脓腔及死骨诊 断病史 + 体征 + X线检查,治 疗以手术治疗为主原则摘除死骨消灭死腔消除增生的瘢痕和肉芽，改善血运指征有死骨并已分离清楚有死腔伴窦道流脓,注意事项急性炎症发作时，仅可切开引流包壳未充分形成前，不宜摘除大块死骨术前、术中、术后使用足量抗菌药物手术方法常用术式： 病灶清除、带蒂肌瓣填塞或置 管闭式灌洗引流其它术式：死
10、骨摘除、窦道刮除术蝶形术病灶清除，松质骨、大网膜或抗生素胶珠填充术病变骨段切除或截肢术,四 局限性骨脓肿 （Brodie,s Abscess of Bone）发生机制细菌毒力较低、机体抵抗力较强 时，最初形成的脓肿局限在干骺端,临床表现有急性炎症发作史，无穿破流脓干骺端常有隐痛患者抵抗力下降时，可有红、肿、痛等症状发作X片见干骺端圆形或椭圆形透亮区，周围有边界清楚、密 度增高的硬化骨治 疗手术刮除脓肿、切除硬化骨，可植入松质骨术前后应用抗生素,五 创伤后骨髓炎原 因开放性骨折术后感染骨关节手术后感染临床表现髓腔内感染： 与急性血源性骨髓炎似骨折周围组织坏死感染：骨折段无血供， 骨外露、坏死,治
11、疗原则抗生素治疗急性期引流分阶段清创适当固定及换药 修复软组织创面植骨修复缺损,化脓性关节炎病 因与化脓性骨髓炎相同感染途径血源性传播直接蔓延关节开放伤医源性感染,病 理浆液性关节炎：滑膜充血、水肿、WBC浸润关节内浆液性渗出液（含白细胞）关节软骨无破坏浆液纤维素性关节炎：渗出增多、混浊，有较多WBC、G+ 球菌纤维蛋白性渗出物软骨不同程度损害愈合后遗留关节内纤维性粘连,脓性关节炎：滑膜大量中性粒细胞浸润、红细胞渗出小血管栓塞、坏死关节积液稠、黄色混浊含大量脓C滑膜及关节软骨破坏，可侵犯软骨下骨质愈合后出现关节重度粘连甚至强直,临床表现发病情况 多见于儿童以膝、髋关节多见可有其它部位感染史或外
12、伤史全身表现 起病急骤，重度感染中毒症状局部症状关节处红、肿、剧痛，发热关节轻微活动即致剧痛,体 征关节部位红、肿、压痛明现，皮温升高关节积液表现关节半屈曲位、活动受限病程长者关节挛缩致半脱位或脱位化 验 血WBC升高，核左移血细菌培养可（+）ESR,关节穿刺液 脓液或塗片有脓细胞、细菌， 细菌培养（+）X线检查 早期：关节肿胀关节间隙增宽晚期：间隙变窄、毛糙、骨端破坏病理性脱位或骨性强直,诊 断症状 + 体征 + 关节穿刺治 疗全身治疗与化脓性骨髓炎同抗生素与化脓性骨髓炎同,关节内抗菌素治疗穿刺后吸去脓液、冲洗、注入相当于一个 肌注剂量抗生素关节腔灌洗套管针穿刺置管抗生素液持续灌洗关节切开引流引流后应置管作术后关节腔持续灌洗功能锻炼急性炎症消退后（一般3W），应逐渐活动关节，以避免（或减轻）关节内粘连、,矫形手术关节强直于非功能位者，须在炎症完全消退6个月以后关节置换术晚期并发严重骨关节炎关节强直、畸形严重者肌力尚好,
