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1、颅内动脉瘤血管内治疗进展,吴中学 北京市神经外科研究所 首都医科大学附属北京天坛医院,概论,近年来，随着人们对神经血管内治疗技术认识的逐渐深入，以及介入新材料的涌现和微导管操作技术的不断进步，神经介入技术日臻成熟和完善，目前已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。,第一部分,对动脉瘤认识上的提高,对动脉瘤的认识进一步深入,以下交叉学科的研究促进了我们对颅内动脉瘤的认识颅内动脉瘤发生的遗传学因素分子生物学的研究 颅内动脉瘤发展过程中的推动作用血流动力学的研究 颅内动脉瘤无创性筛查、评估成为可能神经影像学的研究 血管内治疗技术的强大“助推力”材料科学研究,一、分子生物学的研究,常见的与动脉瘤蛛网膜下腔出血
2、有关的遗传性结缔组织病, 尽管只占动脉瘤性蛛网膜下腔出血不到1%的明确病因，如ADPKD（常染色体显性遗传多囊肾病 ）、 FMD（纤维肌发育不良）、Ehlers Danlons 综合征IV 型、Marfan综合征、 I 型神经纤维瘤病、 IV 型胶原病等，但是分子生物学水平上的研究提示：与动脉瘤相关的致病基因异常表达所致的瘤壁组织缺陷是动脉瘤发生的病理生理学基础。,二、血流动力学的研究,持续的血流动力刺激使局部动脉壁发生退行性改变，影响到血管壁的组织连续性和管壁张力，终致动脉瘤的形成。通过对动脉瘤模型的研究可以模拟各种类型动脉瘤内部血流速度的高低、压力和切应力的大小以及栓塞前后的变化与转归的预
3、测等。,三、神经影像学的研究,有报道显示对检测 3mm动脉瘤的敏感性，CTA和MRA分别能够达到96%和94%。CTA和MRA的广泛应用对颅内动脉瘤诊断的促进作用主要体现在: 无症状的未破裂动脉瘤检出率提高，带动了针对未破裂动脉瘤的各项研究，为该病的预防性治疗提供了可能。 为动脉瘤治疗后随诊提供了一种可靠而便利的方法。另外，国内3D-DSA机已成为颅内动 脉瘤栓塞治疗的首选,四、栓塞材料的研究和应用,第二部分,血管内治疗技术的日新月异,各种血管内栓塞技术,旨在提高囊内致密栓塞程度的带涂层弹簧圈 显著提高囊内弹簧圈稳定性的双微导管技术 暂时阻断血流、保护分支并重塑瘤颈的球囊技术 改造或重建载瘤动
4、脉的支架技术,一、多种带涂层修饰弹簧圈,Matrix弹簧圈表面涂有PGLA，能够更好地促进动脉瘤血栓转化为纤维组织. HydroCoils膨胀圈显著增大了栓塞体积比，并有明显的重塑瘤颈效果。 尼龙纤毛弹簧圈有较明显的致血栓作用。,目前常用的三种带涂层修饰的弹簧圈,涂层修饰弹簧圈,普通GDC Matrix,膨胀后的HydroCoil,此图显示水圈有更高的栓塞体积比,其他几种表面修饰弹簧圈,cPAX、ECD、cerecyte等弹簧圈已在实验中。其他可能的生物活性物质还有细胞外基质蛋白,如胶原、生长因子、细胞因子如纤维生长因子( FGF)和2放射因子如32P等。,32P-Coil 放射活性弹簧圈,弹
5、簧圈表面离子植入32P形成放射活性弹簧圈 32P的局部放射作用能防止动脉瘤栓塞后的远期再通 32P释放的粒子穿透力极弱，使弹簧圈周围组织免受放射影响,32P-Coil 放射活性弹簧圈,犬上颌动脉分别用非放射性和放射性弹簧圈栓塞,用非放射性弹簧圈栓塞后动脉再通,用 32P -Coil栓塞后动脉腔内纤维化,32P-Coil 放射活性弹簧圈,犬动脉瘤模型分别用非放射性和放射性弹簧圈栓塞,用非放射性弹簧圈栓塞3个月后瘤颈处新生内皮较薄,用32P-Coil 栓塞3个月后瘤颈处新生内皮较厚,32P-Coil 放射活性弹簧圈,病例，基底动脉顶端动脉瘤（32P总量10.3 Ci）,术前,术后即时,术后6个月,
6、二、双微导管技术,两个微导管交替送入弹簧圈，观察弹簧圈稳定后再解脱。交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉。提高了囊内弹簧圈稳定性。,技术要点,双微导管技术应用举例之一,前交通动脉瘤术前,双微导管技术应用举例之一,术中影像和术后三维结果,双微导管技术应用举例之二,栓塞前后和术中影像,双微导管技术应用举例之三,后交通宽颈动脉瘤 Echelon10和Echelon14两根微导管,三、球囊再塑形技术,技术要点： 不可脱球囊置于在动脉瘤开口处，微导管入动脉瘤腔内。 充盈球囊封闭开口，送入弹簧圈填塞瘤腔。 排空球囊，若弹簧圈稳定即解脱之。 重复上述过程，直到动脉瘤完全填塞。,Hyper
7、Form 7 4mm,球囊再塑形技术应用举例之一,术后,一年随访,球囊再塑形技术应用举例之二,完全栓塞,球囊再塑形技术应用举例之三,左后交通宽颈动脉瘤,球囊再塑形技术应用举例之四,HyperGlide 球囊保护下向瘤腔内填入弹簧圈,球囊再塑形技术应用举例之四,完全栓塞,球囊再塑形技术应用举例之四,球囊再塑形技术应用举例之五,左前交通动脉瘤,球囊再塑形技术应用举例之六,四、各种支架辅助技术,Neuroform Enterprise LEO Wingspan 带膜支架,Wingspan,针对颅内动脉瘤栓塞的最早专门颅内支架 目前已发展到第三代，具备较好的支撑力 开放式设计 顺应性较好 术中调节要慎
8、重，回收较困难,.Neuroform特点,Neuroform应用举例之一,右小脑后下动脉瘤Neuroform结合GDC完全栓塞,Neuroform应用举例之二,颈内C3段动脉瘤，带膜支架（Jostent 4.0mm19mm）无法到位，改用Neuroform支架结合弹簧圈栓塞动脉瘤。,Neuroform应用举例之三,左后交通宽颈动脉瘤,顺序式操作 同时送入两套微导管,在已释放的支架的保护下向瘤腔内送入GDC,动脉瘤完全栓塞,举例之四 RT+支架加固技术,颈内动脉眼动脉段两个动脉瘤，一个位于眼动脉上方凸面，呈牛角形分囊；一个位于眼动脉下方眼动脉窝处。 栓塞眼动脉上方的动脉瘤。先在瘤腔内填圈，填瘤颈
9、时用球囊再塑形技术，后用Neuroform支架。,举例之五 右椎-小脑后下动脉瘤,举例之六 基底动脉顶端动脉瘤,举例之六 基底动脉顶端动脉瘤,举例之六 基底动脉顶端动脉瘤,举例之六 基底动脉顶端动脉瘤,.Enterprise特点,闭合式设计 远端张开,四个X线标记 0.021-Inch Prowler Plus 微导管输送 释放支架至70%仍可收回再调整,Enterprise应用,火炬冰激凌技术实现对邻近瘤颈处重要血管分支的保护，提高了分叉部动脉瘤的栓塞效果。,Neurosurgery. 2006 Apr;58(4 Suppl 2),3. LEO的特点,闭合编织 支架释放至90%仍可收回导管，
10、再调整再释放 两条不透X线的铂金条形标记贯通支架全长，清晰显示直径与长度 规格范围大，从2.5-7.5 12-50毫米,LEO应用举例之一,前交通动脉瘤,LEO应用举例之一,术中影像显示支架释放后填塞弹簧圈,LEO应用举例之一,完全栓塞,LEO应用举例之二,术前造影与三维重建显示动脉瘤为宽颈,LEO应用举例之二,LEO释放并填塞动脉瘤,LEO应用举例之二,术中蒙片,LEO应用举例之二,完全栓塞,4. Wingspan特点,与Gateway PTA 球囊导管配套使用 专为颅内血管狭窄介入治疗而设计，是治疗缺血性疾病的工具 由于其支撑力优于Neuroform,故可尝试结合弹簧圈用于颅内动脉瘤栓塞治
11、疗 两端标记与Neuroform相同,Wingspan应用,男54岁，左侧椎动脉瘤，头晕1周入院,置入Wingspan 3.5 20 蒙片显示支架两端的四点标记,一个半月后复查造影，并行弹簧圈栓塞,Wingspan应用,Wingspan应用,动脉瘤近全栓塞,Wingspan应用,5.带膜支架的应用,带膜支架又名人工血管，是普通金属支架与人工膜或天然膜相结合的产物。制作支架的材料主要有医用不锈钢、镍钛形状记忆合金、铂合金等。常用的膜性材料有涤纶、聚四氟乙烯、聚酯膜、聚氨酯、生物膜等。 Jostent 冠脉动脉支架“三明治”技术 雅培JOCATH Maestro球囊/推送杆技术输送支架 球囊扩张式
12、释放支架,术前,左颈内动脉C3段假性动脉瘤,带膜支架应用举例之一,释放冠脉带膜支架 Jostent 4 mm16 mm,带膜支架应用举例之一,术后动脉瘤消失 眼动脉不显影,带膜支架应用举例之一,颈外动脉造影 显示眼动脉,带膜支架应用举例之一,右颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤,带膜支架应用举例之二,Jostent 412 mm,球囊扩张释放支架,带膜支架应用举例之二,动脉瘤闭塞 载瘤动脉畅通,带膜支架应用举例之二,左颈内动脉海绵窦段宽颈动脉瘤,带膜支架应用举例之三,带膜支架到位 Jostent 412 mm,动脉瘤闭塞,左颈内动脉海绵 窦段宽颈动脉瘤,带膜支架应用举例之四,置入两枚带膜支架后动脉瘤完
13、全闭塞,术 前,带膜支架应用举例之四,第三部分,介绍几例特殊病例 巨大 蛇形 多发 夹层 ,建议：先做搭桥,1.多发蛇形动脉瘤（女，34岁，未破裂）,2.双颈内动脉蛇形扩张（男,23,明确的家族史）,建议：先做搭桥,RCA,LCA,3.基底动脉巨大夹层动脉瘤,患者女31岁，主诉：头痛、昏迷、四肢无力5个月。神清，构音障碍，眼动正常，饮水呛咳，吞咽困难，强哭强笑。右面纹浅，伸舌右偏。 颈软，右肢肌力3级，右腱反射亢进，病理征阳性。左肢肌力4级，腱反射活跃，病理征阴性。,发病时,发病后1月,三维造影,全脑血管造影：双PCA起自G各CCA,RVA,LVA,RCA,LCA,行弹簧圈栓塞基底动脉,术后经双侧CCA-PComA仍有部分动脉瘤显影,患者术后症状明显改善，16天后复查,RVA LVA RCA LCA,4.罕见的多发动脉瘤（女61岁,SAH,共8个）,右颈5个,左颈2个,基底1个,结合出血CT，考虑为基底动脉瘤破裂,术中应用RT技术栓塞，出现动脉瘤破裂,动脉瘤行部分栓塞，破口被阻塞。麻醉复苏后，病人烦躁，呼之能应，自述头痛 。目前患者平稳，行对症处理病情恢复中，待下次治疗。,谢谢大家,
