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1、,靶向性药物在肝癌介入治疗中 的应用,冯敢生 郑传胜 华中科技大学附属协和医院,中国为HCC高发地区,Global Cancer Statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55;74-108,2002年全球新发病例 626,162 中国病例占55，约344,000 男性高发于女性 (2.67 : 1),HCC的治疗现状,治愈性治疗方案为早期HCC患者的治疗首选 手术切除、肝移植、局部消融 覆盖约3040的HCC早期患者 中晚期HCC患者：70% 无法接受治愈性治疗 肝动脉化疗栓塞（TACE）对部分患者有益 放化疗均不敏感,Llovet JM, et al.
2、 Lancet 2003;362:190717,介 入 治 疗,1、难治型肝癌,肝动脉-门静脉瘘,门脉癌栓,2、“易治型”肝癌,1.结节型和巨块型肝癌，血供比较丰富，血 供来源相对简单，无门脉瘤栓和AVF,2.TACE治疗效果相对较好,目前在介入治疗上存在的问题,治疗后血管复通，血管再生成，肿瘤复发和转移 治疗不彻底 介入技术普及速度很快，有许多单位条件尚不具备，这必然导致治疗的不彻底，耽误病人的病情，影响介入治疗的疗效和声誉。 过度治疗： 肝功衰、DIC等情况，促进病人死亡，这要求我们术前做好评估工作，把握好适应证。,肝癌的介入治疗应该是针对性很强的个体化治疗方案！,肿瘤细胞的生物学行为是在
3、不断变化的，其对任何治疗有一定的适应能力TACE术后残存肿瘤细胞及正常细胞促生长类因子表达增强，可导致残存肝癌的复发和转移潜能增加，使正常的肝组织具备肝癌发生的土壤,肝癌细胞表现出“耐缺血性”、“耐栓塞性”,1.栓塞可以促进肿瘤细胞的血管生成相关因子的表达,UFLP栓塞组,未栓塞组,我们的动物实验研究表明:鼠肝移植瘤模型TAE后残肝肿瘤VEGF表达是增强的，微血管密度增加,微血管密度,2.栓塞可以促进残存肿瘤细胞的增殖活性 我们的实验研究表明：兔VX2肝移植瘤模型TACE术后未栓塞的瘤细胞增殖指数增加,N=15 tAI=0.711，P0.05 tPI=5.31，P0.01 tSPF=2.96，
4、P0.05,AI：凋亡指数 PI：增殖指数 SPF：S期细胞比例,热疗对肿瘤的影响,肿瘤细胞遇热时可以表达热休克蛋白，它可以抑制细胞凋亡。那么我们在局部治疗时同样也会遇到类似问题，治疗后残存肿瘤细胞会有什么样的分子生物学行为的变化呢，目前尚未见研究。,现代药学在介入治疗中的研究成果,碘化油 （lipiodol） 血管栓塞微球（microsspheres）、微囊(microcapsules) 脂质体 （liposomes） 纳米粒 （nanoparticles） 磁性微球 （magneticmicrosperes） 复合乳剂 （multiple emulsion）、微乳（microemulsio
5、n）、细胞载体（cellular carriers） 免疫纳米粒 （immune nanoparticles）、免疫脂质体 （immune liposomes）,药物大分子结合物（drug-macromolecular conjugates） 药物-配体结合物（drug-ligands conjugates） 药物-单克隆抗体结合物（drug-monoclonal antibody conjugates）等新型DDS(drug deliver systems,DDS)和前体药物，这些DDS和前体药物可通过介入疗法或静脉注射、口服给药而使药物相对地浓集于某些病变器官、组织或细胞。上述这些靶向药物
6、或制剂分别从器官（组织）、细胞和分子水平实施靶向治疗。,Konno T等报道了对330例不能手术切除的原发性肝癌和110例肝转移癌经肝动脉使用碘化油和碘化油与化疗药的乳剂治疗的研究：330例原发性肝癌1、2、5年的生存率分别为85%、52%、34%，110例肝转移癌1、2、5年的生存率分别为61%、32%、22%。,一器官水平的靶向治疗,李欣等经动物实验证明5-FU白芨微球栓塞后肿瘤生长受到显著抑制，肿瘤坏死以重度坏死为主。黎维勇等用5-FU白芨微球对11例原发性肝癌患者肝动脉栓塞后研究表明， 5-FU白芨微球体内过程符合二室模型，曲线下面积（AUC）和表关分布容积（Vc）明显增大，分布半衰期
7、(T1/2)和消除半衰期（T1/2）明显延长，分别为对照组的3.7倍和9.38倍（P0.01），清除率降低。,纳米粒是利用天然高分子或合成的化学物质为载体制成的载药微粒直径1-100nm.依据结构的不同，可分为纳米球和纳米囊：药物可包埋或溶解在纳米粒的内部，也可吸附或偶合在其表面。血管内注射纳米粒后，纳米粒主要为网状内皮系统（RES）吞噬。,二细胞水平的靶向治疗,利用某些细胞具有靶向肿瘤部位的特性，可直接实施免疫攻击，也可作为受体细胞携带病毒载体和（或）外源基因进行治疗。 包括一些免疫细胞，如巨噬细胞、体细胞、自然杀伤细胞、树突状细胞、肿瘤浸润淋巴细胞等，也包括目前仍在探索的干细胞，但细胞分离
8、培养困难、靶向肿瘤特性不确切，尚待深入研究。,三分子水平的靶向治疗,定义：利用具有一定特异性的载体，将药物或其它杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位，把治疗作用或药物效应尽量限定在特定的靶细胞、组织或器官内，而不影响正常细胞、组织器官的功能，从而提高疗效、减少毒副作用的一种方法。 这种通过受体封闭、活酶抑制、刺激物拮抗等手段，以病变细胞为靶点的治疗，相对手术、化疗、放疗三大传统治疗手段而言，具有最彻底的“治本”功效。,表皮细胞生因子受体（EGFR）是目前研究最多的信号传导分子靶点。许多肿瘤细胞表面有EGFR的表达或高表达，而且往往预示侵袭性高、进展迅速、预后不良。 EGFR与表皮细胞生
9、长因子（EGF）结合后可促进细胞的分裂增殖，并可使正常细胞恶变，还可影响肿瘤血管与间质的生长，促进肿瘤的转移与复发。,表皮细胞生因子受体（EGFR）,恶性肿瘤的生长和转移与肿瘤区域的血管生长密切相关。血管靶向治疗以肿瘤血管内皮细胞表面存在的组织特异分子为靶标，肿瘤部位新生血管高表达肿瘤特有的血管内皮生长因子受体（VEGFR），因而可以作为血管靶向治疗的理想靶点。肝癌组织大多血供丰富，研究表明，肝癌组织血管内皮生长因子（VEGF）呈高表达，并在肝癌的发展进程中起重要作用,肿瘤血管内皮生长因子受体VEGFR,Raf/MEK/ERK路径,细胞外信号分子结合到受体,细胞扩增,调节细胞增殖、分化、血管生
10、成和存活 在HCC中过度活化 可能通过以下因素被过度活化： 癌基因Ras突变 生长因子和其受体的异常过度表达导致Raf组成性激活 肝炎病毒蛋白,细胞膜,细胞增殖,磷酸化级联反应,分子水平的靶向治疗的类型,抗表皮生长因子 吉非替尼 埃罗替尼 抗血管生成药物 沙利度胺（反应停） 贝伐单抗 多靶点抑制剂 索拉非尼,抗血管生成并抗细胞增殖,分子水平的靶向治疗HCC的分子基础,Raf-1 在HCC中过度表达并过度活化1 50% HCC活检组织显示Raf-1 过度表达 100% 活检组织显示Raf-1 过度活化 高VEGF 水平与HCC疾病进展及不良预后相关 HCC组织活检显示高VEGF 水平与微血管密度
11、及动脉损害程度相关5 高基线血清VEGF 水平与较短的复发时间, DFS, 及OS呈相关性6,1. Hwang YH, et al. Hepatol Res. 2004;29:113-121; 2. Calvisi DF, et al. Gastroenterology. 2006;130:1117-1128; 3. Villanueva A, et al. Semin Liver Dis. 2007;27:55-76; 4. Semela D, et al. J Hepatol. 2004;41:864-880; 5. Park YN, et al. Arch Pathol Lab Med.
12、 2000;124:1061-1065; 6. Chao Y, et al. Ann Surg Oncol. 2003;10:355-362.,DFS, disease free survival.,Raf/MEK/ERK 和 VEGF 信号通路的异常与HCC发生发展中密切相关1-4,多激酶抑制剂：丝氨酸/苏氨酸：C-Raf (Raf-1)和B-Raf1 酪氨酸激酶受体：VEGFR-2、 VEGFR-3、 PDGFR-b、 FLT-3和 c-KIT,Wilhelm S et al. Clin Cancer Res. 2004;64:7099-7109.,抗肿瘤血管生成及肿瘤细胞增殖,在晚期肝癌
13、患者中，索拉非尼耐受良好并显示抗肿瘤活性 8% 的患者达到PR 或 MR, 34%的患者保持 疾病稳定 SD 16 周 独立评价的中位症状进展时间TTP 为5.5 个月 独立评价的中位总生存时间OS 为9.2 个月 在ChildPugh A 和 B 级患者间无临床药代动力学差异: 索拉非尼在两个Child-Pugh 亚组中均耐受良好,索拉非尼 HCC II 期试验：结论,137名晚期HCC患者持续接受索拉非尼 400mg b.i.d. 治疗,FHSI8-TSP：治疗组间无统计学差异。,索拉非尼治疗晚期HCC患者的III期随机研究,随机化,207 patients*,207 patients*,
14、分层 TACE的抗瘤疗效：完全缓解或非完全缓解 ECOG状态评分: 0 or 1 接受TACE的次数: 1 or 2,主要终点TTP次要终点Survival,12次TACE后 肿瘤缩小/坏死25%者,TACE后联合索拉非尼: 正在日本开展的III期临床试验,Sorafenib,Placebo,T A C E,肿瘤基因治疗主要采用的策略,自杀基因治疗 如CD/5-FC和HSV-tk/GCV系统 导入抑癌基因（如P53和p16两种基因）和增强免疫力的免疫因子基因治疗（如IL-2和GM-CSF） 反义基因治疗，阻止肿癌生长基因的表达,限制基因治疗的临床应用主要因素,外源基因转染成功率较低 安全性有所
15、顾虑,基因治疗的研究方向,主要集中在寻找新的更有效的治疗基因 寻找更好的载体增加转染效率 选择更合适的导入途径,介入方法可为外源基因提供比较好的导入途径,经皮穿刺注射法 经肝动脉插管注入法 与碘油混合行肝动脉栓塞 让其在肿瘤局部缓慢释放，提高转染效率。我们研究发现反义VEGF寡核苷酸与碘油混合后肝动脉注入较之单纯肝动脉注入相比能明显提高ASOON在肝肿瘤的转染效果，达到抑制TAE术后VEGF表达的作用。,混合组,Liver,1d,3d,6d,Liver,TAI 组,反义VEGF寡核苷酸与碘油混合,未来介入基因联合治疗的发展方向,选择更加有效的目的基因并联合应用，作用于肿瘤治疗不同的环节 将TA
16、CE与细胞因子基因治疗联合应用，可采用目前最常用的“三明治”法，同时作好细胞因子基因与化疗药物的联合，并尝试制备附有治疗基因的特制栓子； 对肝癌TACE术后分子学行为研究为基因治疗找到新的靶基因，克服介入治疗的副作用。,分子靶向治疗已成为21世纪肿瘤治疗的主要方向和潮流，随着分子生物学研究的深入，可供临床研究和应用的分子靶点越来越多，但目前它还是一个年轻的领域，还有许多未知空间有待探索，许多数据和结果仍有矛盾有争议。分子靶向药物和传统的化疗相比，更多的是作为抑制剂，常常需要和化疗药物联合应用，怎样联合及怎样选择合适的患者才能使其疗效最佳，这都有待进一步探索,总 结,总之,对于不能手术切除的肝癌和术后复发的肝癌患者，介入疗法已经成为这些患者的首选方法，对于延长他们的生命、提高生活质量和减轻痛苦都取得了良好效果，相信随着更多、效果更好的分子靶向性药物投入临床使用，会有更多的分子靶向药物在肝癌介入治疗中应用，必将为肝癌的防治提供更安全可靠的治疗方案。,
