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1、急性肺水肿的护理查房,德州市立医院ICU丁路平2016、6,病例汇报,相关知识点,1、肺水肿相关知识 2、急性心力衰竭知识 3、此病人发生肺水肿原因分析 4、急性肺水肿的预防,概念,急性肺水肿是指由于各种病因导致超常的液体积蓄于肺间质和/或肺泡内，形成间质性和/或肺泡性肺水肿的综合症。急性肺水肿是临床麻醉和重症监测治疗中经常发生的肺部并发症，,按解剖部位分,心源性：急性肺水肿是急性左心衰的严重表现。 主要原因输液速度过快引起回心血量急剧增加导致心脏负荷过重。 非心源性两大类。 后者又可以根据发病机制的不同分成若干类型。,病因与病理生理,一、血流动力性肺水肿:是指因毛细血管静水压升高，而流入肺间
2、质液体增多所形成的肺水肿，但蛋白质分子的渗透性，或液体的传递方面均无任何变化。 二、通透性肺水肿:是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。,一、血流动力性肺水肿,(一 )心源性肺水肿(二)神经性肺水肿(三)液体负荷过多肺水肿(四)肺复张性肺水肿,(一 )心源性肺水肿,常突然发作、高度气急、呼吸浅速、端坐呼吸、咳嗽、咯白色或粉红色泡沫痰，面色灰白，口唇及肢端发钳、大汗、烦躁不安、心悸、乏力等。 体征包括双肺广泛水泡音和/或哮鸣音，心率增快，心尖区奔马律及收缩期杂音，,左心衰竭的主要病因,左心室心肌病变，如冠心病 左心室压力负荷过度，如高血压病 左心
3、室容量负荷过度，如主动脉瓣关闭不全 左心室舒张期顺应性减低，如梗阻型心肌病 左心室衰竭，如二尖瓣狭窄和（或）关闭不全,(二)神经性肺水肿,中枢神经系统损伤后发生的肺水肿称为神经性肺水肿，或称“脑源性肺水肿”。,常见原因,颅脑损伤、脑脓肿、脑血管意外(脑出血、脑血栓、蛛网膜下腔出血、高血压脑病)、脑膜和脑部炎症、脑瘤、惊厥或癫痫大发作。,(三)液体负荷过多,大量输注胶体，心排出量增加，超过一定量时失代偿，导致肺间质肺水。 大量输注晶体时，使血管内渗透压下降，液体从血管内滤出增多，聚集到肺组织间隙，则产生肺水肿。,(四)肺复张性肺水肿,负压抽吸迅速排除大量胸膜积液或大量气胸所致的突然肺复张可造成单
4、侧性肺水肿，称为肺复张肺水肿。,复张性肺水肿的特点,多见于用负压吸引进行肺复张，也可发生在进行闭式引流的病人。 短时间内吸引大量的胸腔积液，积液量2000ml。 50发生在50岁以上病人。 水肿液蛋白含量与血浆蛋白含量之比0.6。,二、通透性肺水肿,是常见的非心源性肺水肿，不仅肺水通过肺毛细血管内皮细胞剧增，且蛋白质通过内皮细胞也增加。在实验室检查中发现肺淋巴流量增大同时蛋白质含量也增加，这表明内皮细胞功能失常。,(一)感染性肺水肿,指继发于全身感染和或肺部感染的肺水肿。这是由于肺毛细血管壁通透性增高所致，肺内并无细菌大量繁殖。 由于毒素所致的白细胞介导的炎性损伤毛细血管内皮和肺上皮细胞层通透
5、性肺水肿。,(二)毒素吸入性肺水肿,是指由于吸入刺激性有害气体或毒物而发生的肺水肿。 容易引起肺水肿的有害气体：主要有二氧化氮、氯、氯的氧化物、光气、氨、氟化物、二氧化硫等。毒物以有机磷农药最为常见。,(三)麻醉药过量所致肺水肿,呼吸中枢极度抑制，严重缺氧，导致肺毛细血管壁通透性增加，引起肺水肿，同时存在的肺动脉高压进一步加剧肺水肿。 缺氧对下丘脑的刺激反应引起周围血管收缩，血液重新分布而致肺血容量增加。 海洛因中毒病人大多先出现神智不清，以后才出现肺水肿，揭示其神经源性发病机制。 个别病人的易感性或过敏反应。,(四)淹溺性肺水肿 (五)尿毒症性肺水肿 (六)氧中毒肺水肿,呼吸道梗阻和误吸所致
6、的肺水肿,急性上呼吸道梗阻：吸气时胸腔内负压增加，血管内液体进入肺间质增加。缺氧和交感神经亢进，使肺血管收缩，肺毛细血管通透性增加。缺氧造成酸中毒，加重肺水肿。 误吸时：早期是酸性物质引起的直接化学烧伤。白细胞介导的炎性损伤。,一、临床表现,根据水肿发展的过程分为肺间质水肿期和肺泡水肿期,肺间质水肿期,症状：病人常感到胸闷、恐惧、咳嗽、有呼吸困难。 体征：面色苍白、呼吸急速、心动过速、血压升高，可闻及哮鸣音。 X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。肺小叶间隔加宽，形成Kerley A线和B线。,肺泡水肿期,症状: 病人面色更苍白,更觉呼吸困难,出冷汗 等。 体征: 口唇、甲床紫绀，涌出大量
7、粉红色泡沫痰,全麻病人可表现呼吸道阻力增加和发绀，经气管导管喷出大量粉红色泡沫痰；双肺听诊: 满肺湿罗音，血压下降 X线检查: 主要是肺泡状增密阴影，相互融合呈不规则片状模糊影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或见于肺门两侧，由内向外逐渐变淡，形成所谓蝴蝶状典型,心源性肺水肿,实验室及影像学检查 1、BUP400pg/ml 2、胸片可见肺门蝴蝶状阴影想周围扩散 3、心脏超声：心脏收缩、舒张功能下降,病因治疗：缓解和根本消除肺水肿的积极措施。 维持气道，充分供02和机械通气治疗，纠正低氧血症。 降低肺血管静水压，提高血浆胶体渗透压，改善肺毛细血管通透性。 保持病人镇静，预防和控制感染。,急性肺水肿的
8、治疗原则,急性心力衰竭,心力衰竭又称充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，是由于急性心脏病变引起的心排血量显著、急骤的降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。,病 因,一、心脏性病因：1、心脏瓣膜病变；2、心肌病变；3、冠状血管病变；4、严重心律失常；5、先天性心脏病；6、心包病变。 二、非心脏性病因：1、高血压；2、肺部病变；3、大血管畸型；4、输血输液过多；5、代谢亢进必疾病。,分 类,(一)急性或慢性心力衰竭(二)低排血量或高排血量心力衰竭(三)左、右或全心衰竭 左心衰-肺充血 右心衰外周充血,急性肺水肿的预防,一、控制输液速度和输液种类输液速
9、度过快和输入晶体液过多是麻醉中发生肺水肿最常见的原因，尤其是老年人、婴幼儿和心功能较差的患者。术中应用中心静脉压监测指导输液输血。,二、畅通呼吸道和呼吸支持1.保持呼吸道的通畅，防止呼吸道分泌物过多，呕吐、反流、误吸，以避免出现气道堵塞和喉痉挛及支气管痉挛。2.单肺麻醉过程中注意使萎陷肺慢慢复张，防止肺不张和复张性肺水肿的发生。,3.吸痰过程中避免吸引负压过大，吸引时间过长。4.保证充足的肺泡通气量，避免出现缺氧和二氧化碳蓄积。5.撤除正压通气时，要逐渐过渡，如降低通气频率和压力，避免过快停止正压通气。,三、避免麻醉药过量 四、防止氧中毒 五、保持血流动力学稳定,心脏病人肺水肿的预防,任何加重
10、心脏负担的因素都有可能引起急性肺水肿，如输液、输血相对过量加快，大量应用血管收缩药物，各种刺激引起的应激反应等均能加重心脏负担，增加心肌耗氧量。因此，冠心病等心脏病人术中输液量宜维持在正常范围的下限，量入为出，严格控制输液速度；慎用血管收缩药。尿少时，给予呋塞米，以减轻心脏负担，必要时少量应用多巴胺、毛花苷丙等药物，以增强心肌收缩力。对于心肺功能不全的病人，术毕吸痰、催醒以及气管拔管等刺激是诱发或加重急性左心衰和肺水肿的重要因素。,肺水肿护理总结,1、体位：两腿下垂端坐位 2、吸氧：高流量酒精湿化 3、镇静：吗啡 4、四肢轮流结扎 5、强心、利尿、扩血管、平喘 6、观察记录神志面色呼吸心率心律血压尿量、药物反应情况 7、心理护理,thank you !,谢 谢大家倾听,
