医学手外伤处理常规课件

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1、手与前臂外伤处理常规,上海市第六人民医院骨科,手部外伤的原因与预防,机械原因 操作原因 生活中的损伤如玻璃与锐器切割伤 爆炸伤 交通事故伤,手部外伤的预防,改善设备条件与安全检查 加强工人的安全教育 严格操作规程,手部开放性损伤的早期处理,手外伤的现场处理 手部伤口的包扎减少污染 正确的止血带使用 制动减少痛苦与进一步损伤,手外伤的急诊处理,病史的了解 致伤原因与受伤过程 其他部位的损伤 止血带的应用时间 有无应用破伤风抗毒素,病情的初步检查,手部创口的检查 创口的部位、大小、损伤性质及皮肤缺损 深部组织,包括神经、肌腱、骨关节损伤情况,血管损伤的检查,根据手指的颜色、温度、血管搏动对手部血循

2、环的情况进行检查,了解有无主要血管损伤,动脉损伤后肤色苍白、皮温降低、指腹瘪陷,伴有桡动脉损伤时桡动脉搏动消失,神经损伤的检查,桡神经损伤 正中神经损伤 尺神经损伤,骨关节损伤的检查,通过拍摄X光片,了解手部骨折的情况,并正确选择固定的方法,手部开放性损伤的治疗原则,早期清创 手外伤后,早期、及时对伤口进行清创是减少感染的重要措施,应该争取在手部外伤后的6-8小时内进行清创,如果时间超过12小时,感染的机会就会大大增加,手部开放性损伤的治疗原则,创面清创后,要同时修复深部组织 外伤时间长,或已出现感染迹象的,仅做清创,深部组织如肌腱与神经可待二期处理,但有骨折者必须进行固定 对有血管神经损伤的

3、患手指则应用显微外科的方法进行修复。,手部开放性损伤的治疗原则,早期闭合伤口 早期闭合伤口是预防感染发生的重要措施 浅表的皮肤擦伤及小于1厘米的裂伤,勿需要进行缝合 大于1厘米的伤口,都应当予以缝合 对于皮肤缺损不能直接缝合的病例,要采用植皮或皮瓣覆盖的方法进行修复,手部开放性损伤的治疗原则,正确的术后处理 手术后患手必须放置在功能位 相邻的手指必须分开包扎并露出手指尖,以利于观察手指的血运 适当抬高患肢以利于减轻术后的肿胀 鼓励病人对未固定的骨关节进行早期的功能锻炼 应用破伤风抗毒素与有效的抗生素,手部开放性损伤的手术治疗,清创术 清创术是手部外伤手术治疗的第一步,清创的彻底与否直接影响到术

4、后伤口的感染率,清创,刷洗 污染不严重,应先将伤口用无菌敷料进行覆盖,自伤口周围皮缘开始进行刷洗,自伤口中央向外用无菌生理盐水冲洗,共反复三遍 若伤口内污染比较严重,则应先清除伤口内污物后再进行刷洗 若皮肤上有机油污染,应考虑用汽油清洗 损伤时间长或伴有污染重的伤口应考虑用2双氧水冲洗。,清 创,目的:彻底清除污染及坏死失去活力的组织 方法:清创应按照一定的方向、一定的层次来进行 对皮肤的清创应该按方向进行,从一个点起,按顺时针或逆时针的方向对皮肤边缘坏死的部分进行切除 对于其他组织,则根据组织的深浅由浅及深的逐步进行清创,清 创,冲洗 创面清创彻底后,用无菌生理盐水进行冲洗2-3遍 并用1:

5、1000的新洁而灭溶液浸泡伤口10分钟,然后用无菌生理盐水冲洗 更换手术敷料与手术器械,手术者更换手套,修 复,深部组织的修复 清创后要恢复深部组织的解剖连续性,伤口闭合,一般的手部损伤,一期闭和伤口无困难 创口呈垂直性或跨过关节,采用“Z”字成形的方法进行缝合,以免术后造成伤口疤痕挛缩 张力大,缝合有困难的伤口,不能勉强缝合,没有肌腱、神经或骨关节组织外露而且组织床血运好,可考虑中厚皮片游离移植,以上重要组织外露或创底组织血运不佳,采用局部皮瓣转移、带蒂或游离皮瓣的方法进行覆盖,常用的带蒂皮瓣,邻指皮瓣 鱼际皮瓣 前臂交叉皮瓣、上臂交叉皮瓣 锁骨下带蒂皮瓣、腹部或腹股沟带蒂皮瓣 前臂带蒂皮瓣

6、或带蒂筋膜瓣 游离皮瓣,骨组织的修复原则,准确的复位:要求解剖或接近解剖复位,掌骨要防止短缩及旋转畸形,指骨要防止旋转畸形坚强的固定:在软组织条件允许的情况下,采用掌骨及指骨钢板内固定的方法,或采用克氏针与外固定支架的方法进行骨折端固定,闭合性骨折无移位可考虑保守治疗早期的功能锻炼:骨折固定时尽量不要固定关节,以利于术后早期的功能锻炼,促进功能的早期恢复,腕舟骨骨折,致伤原因:跌倒时,手部掌侧支撑地面 症状:腕桡侧肿胀明显,鼻烟壶处压痛明显 诊断:一般骨折在蝶位X片上可以得到明确诊断,部分病例容易漏珍,应予以暂时固定,待2周后再进行复查X光明确诊断 预后:由于腕舟骨的血运来自结节部与腰部,骨折

7、后近侧骨块的血运往往受到影响而引起骨折的不愈合甚至近侧骨坏死,腕舟骨骨折,治疗:短臂管形石膏固定,腕关节轻度尺偏并且背伸30,拇指对掌位,纵轴与桡骨纵轴在一条线上。舟骨结节骨折后,固定时间6周,腰部与近端骨折固定时间在10周左右。,第一掌骨基底部骨折,又称Bennett骨折 致伤原因:多由直接暴力引起 特点:骨折多数呈斜形,骨折线斜形进入拇指掌指关节面,造成第一掌骨基底有一三角形小的骨折片残留,第一掌骨向背桡侧移位 非手术治疗:将拇指充分纵向牵引,同时将掌骨头推向背侧,将掌骨基底部压向掌侧,施行闭合复位或在透视下闭合复位后用克氏针斜形将掌骨固定于大多角骨上 手术治疗:闭合复位治疗失败,考虑切开

8、复位内固定的方法进行治疗,第2-5掌骨基底骨折,原因:多因直接撞击引起 特点:由于腕掌关节活动范围小,特别是 2、3掌骨几乎没有什么活动,骨折后一般无明显移位,即使有轻度移位,对功能也无明显影响, 治疗:用短臂石膏固定4周。,掌骨骨折,原因:多由直接暴力或扭转造成 特点:由于骨间肌的牵引,掌骨骨折后,骨折端向背侧成角 治疗:闭合复位固定时,应将腕关节背伸,手指屈曲,并且掌指关节屈曲到90,此时伸腕肌、屈指肌与骨间肌均处于松弛状态,通过牵引相应的手指、在骨折的背侧予以加压就可以完成复位,背侧石膏托固定六周。 切开复位内固定时采用钢板或克氏针内固定,掌骨颈骨折,原因:传导外力或直接暴力所致 部位:

9、第五掌骨颈骨折最为常见,第二掌骨颈次之 特点:由于骨间肌的牵拉,掌骨头向掌侧倾斜,骨折向背侧成角 治疗:复位时将掌指关节屈曲90,掌指关节侧副韧带处于紧张状态,再沿近节指骨纵轴向上推顶,同时在背侧加压,畸形矫正后用背侧石膏托将掌指关节与近侧指间关节固定于90位,固定3周后即可解除外固定,行功能操练,指骨骨折,原因:多由直接外力所致 治疗原则:a. 准确的复位,避免有成角与旋转畸形,复位固定后的2-5指骨指端的延长线应指向舟状骨结节b. 手指应尽量制动在功能位c. 不稳定的骨折、斜行骨折应考虑切开复位内固定d.早期进行功能锻炼,近节指骨骨折,特点:由于骨间肌与蚓状肌的牵拉,骨折近端呈屈曲位,加上

10、伸肌腱的牵拉,骨折远端呈过伸位,骨折向掌侧成角,且成角处抵在屈肌腱上,限制屈肌腱的活动,并可以造成粘连 治疗:牵引后整复成角畸形,患指屈曲位石膏固定;手法复位失败者,则考虑切开复位钢板或克氏针内固定,中节指骨骨折,特点:骨折线位于屈指浅肌腱止点的远端,骨折向掌侧成角;骨折线在屈指浅肌腱的近端,骨折易向背侧移位 治疗:前者可首先进行手法复位,用石膏将患指固定于屈曲位;后者复位后则将患指固定于伸直位。对于闭合复位失败者,应考虑切开复位用钢板或交叉克氏针内固定,末节指骨骨折,原因:直接暴力所致 特点:轻者仅有骨裂,重者可成碎块,无肌腱牵拉,多无移位 治疗:无须特殊处理,肌腱的修复原则,肌腱的修复必须

11、在创面一期愈合的情况下进行肌腱的修复须在新鲜、无张力的情况下修复缝合材料必须具有一定的抗拉力,而且对肌腱的损伤小必须严格遵守无创操作原则,并保持肌腱的湿润缝合时做到无分离、不绞勒、不破坏基建的血供,使之光滑、整齐,并尽量减少缝合的线头与线结裸露于肌腱表面术后做到良好的固定与功能锻炼的统一,肌腱修复的方法,端端缝合法 编织缝合法 可抽出式不锈钢丝缝合法,屈肌腱损伤的修复,区肌腱断裂离止点1cm以内可以直接缝合或将指深屈肌腱前移,直接种入末节指骨基底部 区可以同时修补深浅肌腱,损伤的腱鞘原位缝合 、和肌腱一期缝合。,伸肌腱损伤的修复,特点:伸肌腱无腱鞘,位于手背疏松皮下组织中,有腱周组织包绕 治疗

12、:伸肌腱损伤主张一期修复,修复后关节伸直位固定3周 手指末节的伸肌腱断裂可采用保守的疗法进行治疗,通常将近侧指间关节屈曲,远侧指间关节过伸后用铝板或小的管形石膏进行固定3周,如有骨片撕脱,固定时间延长,掌指关节脱位,部位:拇指与示指发生较多 特点:掌骨头向掌侧移位,指骨基底向背侧脱位 治疗:闭合复位,牵引手指,向掌侧推挤移位的指骨使其复位,外固定4周;脱位的掌骨头被软组织嵌顿,复位失败,切开复位并修补关节囊,手部骨折治疗原则,恢复关节面的解剖连续性 矫正成角及旋转畸形 固定骨折 恰当的切口 尽早的运动,手部骨折手术治疗原则,多数管状骨骨折可以用保守疗法治疗,另外一些骨折则需坚强固定: 多发骨折

13、片 严重移位 多发掌骨骨折 短斜或螺旋掌骨骨折 伴有软组织损伤的骨折,手部骨折手术治疗原则,特殊部位的骨折 髁上骨折,近节指骨骨折 第三掌骨基底骨折 移位的关节骨折 Bennetts, Rolando骨折 单髁或双髁骨折,前臂骨折的治疗,前臂解剖与损伤,前臂构成: 2块骨和5个关节组成,控制手的位置并传导力量 前臂骨与韧带损伤: 近端、骨干和远端损伤,前臂骨折的治疗目的,恢复前臂的长度、连续性与旋转以保证全方位的旋前与旋后活动 坚强的固定以允许相邻关节术后自由的活动,手术指征,尺桡骨双骨折 移位伴有旋转畸形的单根骨折 Monteggia与Galeazzi骨折 所有的开放骨折,前臂内固定的要求,

14、小型骨块内固定优点: 对组织损伤小 无需大的空间 提供良好的稳定作用 3.5mm皮质骨螺钉配合动力加压钢板(DCP)固定骨干骨折,张力带钢丝与克氏针固定鹰嘴骨折,尺骨近端(鹰嘴)骨折,损伤原因:直接损伤或过伸损伤 损伤特点:伸肘装置破坏 损伤类型:横行、斜行与复杂骨折 治疗方法:内固定首选,体位与入路,体位:仰卧位,患肢交叉置于胸前,或置于上臂托板上 入路:后方正中切口,避开鹰嘴顶点,必要时游离出尺神经,予以保护,横行鹰嘴骨折张力带技术,器械:1.6mm两根克氏针和“8”字钢丝 方法: 骨折远端钻一浅孔,尖端复位钳复位 骨折近端中央平行插入两根克氏针(1.6mm),并穿破对侧骨皮质 远端骨折块

15、钻2.5mm的骨孔,通过直径为1.0mm钢丝,双节“8”字固定,对称加压,克氏针埋入骨内,斜行鹰嘴骨折张力带技术,骨折复位后,1枚骨块间拉力螺钉固定 按照横行鹰嘴骨折张力带技术进行固定,粉碎型鹰嘴骨折固定,复位:鹰嘴骨折波及骨干时,应先复位关节内骨块,先用复位钳或克氏针临时固定 ,然后用拉力螺钉将蝶形骨块固定在主骨块上 固定:使用1/3管形钢板、3.5mm重建钢板或3.5mmDCP连接主骨块 要求:钢板外形预弯符合骨的解剖外形,骨断端间加压,尺骨冠状突骨折,目的:恢复滑车关节 的屈戍关节的稳定 入路:尺侧进入,保护尺神经;肱骨内上髁截骨,将内上髁与尺神经牵向前方 固定:将冠状突复位后,背侧螺钉

16、固定,复位并固定内上髁,尺神经置于原位,桡骨头骨折,桡骨头作用:传导轴向力量,稳定肘关节 损伤特点:1.骨折往往伴有韧带和关节囊的撕脱、肱骨关节面软骨撕脱与软骨片夹于骨折间隙的可能 2.骨折块很少坏死,治疗时骨块间的骨膜应设法保留,桡骨头骨折,分类: 垂直分离骨折 中央塌陷骨折 造成桡骨头倾斜的颈部骨折,桡骨头骨折入路,体位:肘关节中度屈曲,前臂旋前固定与上臂托架上 入路:后外侧纵向切口进入,保护桡神经深支,桡骨头骨折固定,复位:专用精细复位钳或细克氏针复位,塌陷部位必须复位,骨缺损处从临近髁部取松质骨填充 固定:从不同的面与不同的水平以直径1.5mm或2.0mm螺钉固定,钉帽埋于皮质下 术后:中立位背侧夹板保护下功能活动,切口选择,尺骨全长:单一的直切口,钢板放在尺骨背外侧 桡骨中下段:外侧切口,钢板放在背外侧,桡骨远端用掌侧Henry切口 桡骨近端:背外侧或掌侧Henry入路,钢板放在桡骨的腹侧 尺桡骨双骨折:各自入路,两切口之间保持足够宽距离,尺桡骨近端复杂骨折可选用同一切口(Boyd入路),尺骨干,体位:上臂置于软衬垫上臂托板上,屈肘,前臂旋前 标记:鹰嘴与尺骨茎突之间的尺骨嵴 神经间入路:尺侧腕伸肌(骨间背侧神经支配)和尺侧腕屈肌之间(尺神经) 注意:近端分离时保护尺神经,