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1、淮南东方医院集团总院医疗质量考核管理规定淮南东方医院集团总院医疗质量考核管理规定为了进一步加强医疗质量管理，规范医院医疗质量的评价，不断提高医疗服务质量， 根据卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）相关要求，结合我院医疗工 作的实际情况，制定我院临床科室医疗与安全考核方案。 一、医疗质量考核指标一、医疗质量考核指标医疗质量考核指标由临床科室医疗质量与安全考核指标、临床科室院感质量考 核指标和临床科室合理用药考核指标组成。二、考核方法二、考核方法 临床医疗质量考核方案由三部分组成（临床医疗考核、临床院感考核、合理用药考核）， 考核总分 320 分， 月考核 220 分，季度考核 6
2、0 分，年度考核 40 分，考核后折算为百分率， 另外加分项目为 20 分。月度项目取平均分纳入季度考核，月度、季度考核取平均分纳入年 考核。根据手术科室与非手术科室工作内容不同，为了更合理、公平考核手术科室与非手 术科室，临床医疗考核部分在新入院患者管理、一般患者管理、疑难、危重患者管理方面 加重了非手术科室考核权重，手术科室增加了手术病人管理及非计划再次手术的考核指标。医疗质量考核方案由医政部、院感科及药材科负责组织拟订，经医院医疗质量与安全管 理委员会审核后统一发文。医政部、防保科、门诊部、输血科及病案室负责按月、季度及 年度对临床科室医疗质量进行考核；院感科负责按月、季度对医院感染质量
3、进行考核；药 材科负责按月对临床科室合理用药进行考核。每月 5 日前将上月考核结果上报医政部，由 医政部将三项考核统一汇总后，每月 15 日之前将考核结果挂在医院内网上进行公示并形成 医疗质量简报，每月、每季度及年终考核过程中发现科室存在严重问题的，医政部将通过 内网向科室下发医政部督查通知书，科室必须在一周内将整改措施由科主任审核后反 馈医政部。每次督查后，各临床科室对照检查中存在的问题进行检查，及时整改，以达到 医疗质量与安全持续改进及提高的目的。 考核结果公示一周内，各临床科室对结果如无异议，医政部将考核结果报送质控办，由质 控办统一将考核结果纳入绩效考核中。 三、奖惩办法三、奖惩办法
4、1、每月在内网及医疗质量简报上公示考核评分排序； 2、临床路径管理、医院感染管理、合理用血、抗菌药物合理应用及住院病历质量奖惩按照 相关文件执行； 3、对每月医疗质量综合评分得分率在 85%以下的临床科室，医院将扣除科室当月一定数 量的奖金，扣除奖金数为：当月奖金数 (85-考核综合评分得分率值)/4%； 4、每季度考核评分得分率前 3 名的临床科室，医院将在例会上给予全场表扬，并奖励科室 1000 元。每季度医疗质量考核评分得分率 85%以下的临床科室，医院将在例会上给予通报；5、全年医疗质量综合考核得分率前 3 名的临床科室，将给予科室 2000 元的奖励，并作为 科室当年评先评优的重要指
5、标。全年医疗质量综合考核评分后 3 名的临床科室，医院取消 其当年评优评先的资格。首诊负责制度首诊负责制度1、病人从挂号开始即与医院建立了医患关系，本院全体医务人员都有为该病人服务的职责 与义务； 2、首先接诊病人的医师为首诊医师，必须按医疗常规完成对病人的病史询问、体格检查， 并作出初步诊断和处理，同时书写门诊病历、填写门诊日志； 3、首诊医师要指导或协助病人完成必要的辅助检查项目、联系会诊、介绍住院等事宜； 4、对于危急重症病人，首诊医师有责任和义务对病人进行就地抡救，同时报告上级医师或 医院领导； 联系急诊检验、取药、留观或住院，直到病人完成整个就诊过程或移交给下一 位接诊医师， 首诊医
6、师的职责才可解除； 余下的事项由下一位接诊医师代替首诊医师完 成； 5、 首次接诊病人的护士为首诊护士。首诊护士必须按医疗常规完成对病人的治疗与护理 过程，并作必要的记录； 6、首诊护士有责任和义务指导病人进行就诊向导、辅助检查、标本采集、联系住院； 7、首诊护士有责任和义务对危重病人进行就地抡救， 同时报告值班医师，联系急诊用药 和治疗，直到病人完成整个治疗过程，或将病人移交给下一位接诊护士，首诊责任才能解 除，余下的事项由下一位接诊护士代替首诊护士完成。三级医师负责制度三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医 师应对住院医师的诊疗工作
7、负贵，副主任医师、主任医师应对主冶医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、舱救、解决疑难、医疗文书书 写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上 级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。 4、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病 人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未 能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责：若下 圾医师不执行上段医师的指示，擅自更改或拖延而延误
8、诊治，甚至造成不良后果，由下级 医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与 上级医师进行学术探讨。三级医师负责制度三级医师负责制度1、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医 师应对住院医师的诊疗工作负贵，副主任医师、主任医师应对主冶医师的诊疗工作负责。 2、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、舱救、解决疑难、医疗文书书 写、质量管理等方面。 3、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上 级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。4、下
9、级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病 人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未 能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责：若下 圾医师不执行上段医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级 医师负责。 5、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与 上级医师进行学术探讨。会诊制度会诊制度一、会诊要求 1入院三天未能确诊的病例，或在诊疗过程中因病情变化，科内诊断治疗有困难，需要 院内外技术支持，协助诊治的，均应及时申请会诊。会诊应按规定填
10、写会诊申请单（紧急 情况下可先会诊，后填单）。 2除急会诊可口头要求并需明确记录口头通知时间外，其它会诊需由护士将会诊单送达 会诊科室和会诊医师，急会诊也应及时填写会诊单，以便会诊医师签署会诊意见和作为医 疗责任的依据。对病情允许能自由活动、需要特殊器械和检查场地的患者尤其是眼科、耳 鼻喉科等科室，可由提出会诊的科室事先与应邀科室协商好，并指定专人携带病历陪同患 者到应邀科室会诊。 3科内、中心内、院内、院外的集体会诊：由经治医师报告病历，做好会诊前的准备和会 诊记录。会诊中，要详细检查，发扬学术民主作风，明确提出会诊意见。主持人进行小结， 并认真组织实施。 4任何科室或个人不得以任何理由或借
11、口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。 5会诊记录及时整理存入病历。 6参加会诊的医师，应具有主治以上专科医师资格（含主治医师，下同。），一般由会诊 科室指定的医师或各专科的二线值班医师负责，指定医师或二线值班医师因手术或科内抢 救等原因不能参加会诊时，可报告科主任另行安排主治以上人员及时完成会诊。急诊会诊 可由专科总住院医师负责。 7会诊时，因病人情况特殊或诊疗技术等因素，会诊医师未能提出明确的诊疗意见时，应 及时向上级医师或科主任报告，上级医师或科主任应对会诊医师提出指导性意见，必要时 请上级医师或科主任直接参与会诊。 8会诊结束时，会诊医师应同邀请科室的医师一道，在遵守保护性医疗制度的原则
12、下将患 者的病情、医疗风险和诊疗意见告知患者，解答患方咨询。会诊后，会诊医师应对患者病 情进行跟踪和随诊。 9提出院外会诊的科室，要协助医务科和院办做好被邀请医师的接待工作。2、会诊形式 1科间会诊：由经治医师提出，科主任同意，填写会诊单。应邀医师要在 24 小时内完成， 并写会诊记录。如属专科会诊的轻病员，可到专科检查。 2 急诊会诊：被邀请的医师，必须随请随到，15 分钟内必须到达，绿色通道急会诊 10 分钟内到达。 3中心内会诊：由科主任提出，经中心主任同意，并确定会诊时间，中心秘书具体组织有 关人员参加。由申请科主任主持，必要时中心专家组成员参加。4院内会诊：由科主任提出，经中心主任同
13、意（指已组建中心者，下同。）并报告医务科， 确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科主任或中心主任主持，必要时医务科派人参 加。 5院外会诊：本院一时诊治有困难的疑难危重病例，或因开展新的技术项目，需要院外医 师来院指导诊疗技术操作的。由科主任提出，经中心主任同意，主治或以上医师按规定填 写会诊单，报医务科批准后，与被邀请单位联系，经双方确定会诊时间后，由医务科通知 有关科室。会诊由科主任主持。 6本院医师外出会诊：（1）接到对方医院会诊单或电话邀请后，由医务科征得会诊科室 或会诊单位指定的会诊者意见后，确定会诊时间后通知对方，并征询接送医师办法。 （2）非办公时间或对方指定医师急会诊时，被邀
14、请医师必须先经科室主任同意,报告医务 科或医院总值备案，交待安排好工作后才能外出会诊。会诊后必须到医务科补办会诊手续。 （3）所有院外会诊，必须持邀请单位的会诊邀请函到医务科登记备案。否则，一切后果由 当事人自负。（4）执行国家卫生部、省卫生厅、市卫生局有关规定。疑难危重病例讨论制度疑难危重病例讨论制度1、临床病例讨论：是解决临床病人的诊断、治疗难题和以临床教学为主要目的一种方法， 采取定期和临时两种形式。定期病例讨论由科室主任或副主任主持，一般每周 1 次；临时 病例讨论则根据病区的病人情况，危重病人可随时进行讨论。各病区对确诊困难或疗效不 确切的患者，应在科主任或副主任医师指导下尽快完善各
15、项检查，进行病例讨论。 2、病例选择：入院 7 天以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或在诊治过程中有较重要的 教学意义者、危重病人紧急抢救后疗效不佳者。有完整病理资料者可举行病理讨论会。 3、讨论方式和讨论范围： (1)治疗组内讨论：由经治医师提出，治疗组副主任以上医师主持，包括治疗组的其他实习 医师和住院医师，多采取临时讨论形式，着重解决诊断和治疗中的问题。 (2)全科病例讨论：由治疗组主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。先由经治 医师详细介绍病史及各种检查结果，主治医师结合文献，以病例诊断、治疗为重点，进行 较全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难，其他有关人员按年资由低到高顺序
16、可就病 例的某些方面，结合文献作较深入的分析讨论，最后形成统一的诊疗方案。 (3)多学科讨论或邀请外院专家参加的病例讨论会，则由经治科室主任提出，医务科负责安 排、组织，由经治科室主任或医务科科长主持，并报分管副院长。讨论前应作好较充分的 资料准备，有病理报告者可邀请病理科医师参加，必要时可提前将病历摘要印发到有关医 师手中。 (4)各科临床病例讨论资料应全部或摘要记入疑难、危重病例讨论本中。病程记录内容 包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论总结意见等。 (5)节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录， 并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。 4、对危重患者各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治 疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，
