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1、水痘（Varicella）,汉阴县人民医院 曾兆云,概述,水痘（Varicella,Chicken-pox）由水痘-带状疱疹病毒（Varicella-herpds,zoster virus,VZV）所引起的急性呼吸道传染病。水痘是原发性感染，多见于儿童，临床特征为全身症状轻微和分批成对出现的皮肤水疱疹（红斑疹丘疹疱疹结痂）。,病原学,本病毒属疱疹病毒科，呈球形，直径150200nm。中心为双链DNA，其外由160个微粒组成对称结构的20面体核衣壳，衣壳表面有一层脂蛋白包膜，内含补体结合抗原，不含血凝素或溶血素。本病毒仅有一个血清型，可在人胚纤维母细胞、甲状腺细胞中繁殖，产生局灶性细胞病变，细胞
2、核内出现嗜酸性包涵体和多核巨细胞。人为唯一的宿主。VZV生活能力较弱，不耐高温，不能在痂皮中存活，易被消毒剂灭活。但能在疱疹液中-65下存活8年。,流行病学,传染源 水痘患者为主要传染源，自水痘出疹前12天至皮疹干燥结痂时，均有传染性。易感儿童接触带状疱疹患者，也可发生水痘，但少见。 传播途径 主要通过飞沫和直接接触传播。在近距离、短时间内也可通过健康人间接传播。 易感人群 普遍易感。但学龄前儿童发病最多。6个月以内的婴儿由于获得母体抗体，发病较少，妊娠期间患水痘可感染胎儿。病后获得持久免疫，但可发生带状疱疹。 流行特征 全年均可发生，冬春季多见。本病传染性很强，易感者接触患者后约90%发病，
3、故幼儿园、小学等幼儿集体机构易引起流行。,发病机制与病理解剖,1病毒经上呼吸道、口咽、结合膜及皮肤侵入易感者体内 首先在局部及附近淋巴结内增殖 然后进入血流到达全身单核巨 噬细胞系统组织进一步增殖后再次进入血流，随 之侵入各脏器。,发病机制与病理解剖,在病毒血症期，即表现发热，皮肤及粘膜出现病损。最初累及真皮毛细血管内皮细胞，致使局部充血肿胀。随之基底层和棘层细胞肿胀变性，形成囊状细胞，核内有嗜酸性包涵体。囊状细胞和多核细胞裂解，组织液渗入即形成水疱。粘膜病变与皮疹类似，但疱疹常裂解形成小溃疡。,发病机制与病理解剖,3原发性感染时感觉神经节细胞亦受病毒感染，病愈后病毒以静止状态存留于神经节细胞
4、内，当机体免疫力低下，使潜伏在神经节细胞内的病毒被激活。病毒重新复制后沿感觉神经轴突到达该神经所支配的皮区，在皮肤细胞内增殖引起带状疱疹。,发病机制与病理解剖,4在病毒初次感染和复发感染过程中，因病毒直接作用或感染后免疫性损伤机制，致使中枢神经受累，其病变部位较为广泛，可表现为脑膜炎、脑脊髓炎或某些脑神经受损出现小脑共济失调或某些脑神经受损（如眼球运动麻痹）等。病理改变主要为血管周围炎性细胞浸润和某些神经细胞染色质溶解，亦见有脱髓鞘改变。病变程度大多较轻，导致神经系统功能障碍和死亡者较HSV脑炎少见。,临床表现,潜伏期约10-24天，以14-16天常见。 前驱期婴幼儿常无前驱症状。年长儿或成人
5、可有发热头痛、全身不适、纳差及上呼吸道症状，12日后才出疹。偶可出现前驱疹。 出疹期 发热同时或12天后出疹，皮疹有以下特点： 先见于躯干、头部，后延及全身。皮疹发展迅速，开始为红斑疹，数小时内变为丘疹，再形成疱疹，疱疹时感皮肤搔痒，然后干结成痂，此过程有时只需68小时，如无感染，12周后痂皮脱落，一般不留瘢痕。 皮疹常呈椭园形，35mm，周围有红晕，疱疹浅表易破。疱液初为透明，后混浊，继发感染可呈脓性，结痂时间延长并可留有瘢痕。 皮疹呈向心性分布，躯干最多，其次为头面部及四肢近端。数目由数个至数千个不等。 皮疹分批出现，同一部位可见斑疹、丘疹、疱疹和结痂同时存在。 口腔、外阴、眼结合膜等处粘
6、膜可发生浅表疱疹，易破溃形成浅表性溃疡，有疼痛。,临床表现,水痘为自限性疾病，约10天左右自愈，儿童患者全身症状及皮疹均较轻，部分成人及婴儿病情较重，皮疹多而密集，病程可长达数周，婴幼儿易并发水痘肺炎。免疫功能低下者易形成播散性水痘，病情重，高热及全身中毒症状重，皮疹多而密集，易融合成大疱型或呈出血性，继发感染者呈坏疽型，若多脏器受病毒侵犯，病死率极高。,临床表现,先天性水痘 妊娠早期患水痘可致胎儿畸形。孕期水痘较非妊娠妇女重，若发生水痘后数天分娩可出现新生儿水痘和先天性水痘综合征。新生儿出生后5-10天发病者，易形成播散性水痘，甚至因此引起死亡。先天性水痘综合征表现为出身体重低、疤痕性皮肤病
7、变、肢体萎缩、视神经萎缩、白内障、智力低下等，易患继发性细菌性感染。,非典型水痘 免疫功能低下者可出现大疱型、出血型、坏死型、播散型大疱型 直径可达27cm，易继发金葡菌感染和脓毒血症而死亡；出血型 疱疹呈出血性，皮下、粘膜有瘀斑为，可伴有身体其他部位的出血；坏死型 皮肤大片坏死，全身中毒症状严重；播散型 病变播散累及内脏，多见于免疫功能低下的患者。,临床表现,重症水痘可发生水痘肺炎、水痘脑炎水痘肝炎、间质性心肌炎及肾炎等。,并发症,皮肤疱疹继发感染 可引起脓疱疹、蜂窝织炎、败血症等。 肺炎成人多为原发性水痘肺炎，发生在出疹后15日，儿童常为继发性肺炎，多发生于病程后期23周。 水痘脑炎 发病
8、率低于1，儿童多于成人，常于出疹后一周发病。临床表现与脑脊液所见与一般病毒性脑炎相似，病死率约5%，少数有中枢神经系统后遗症。 其它 水痘肝炎、心肌炎、肾炎等均很少见。,诊断,流行病学 对冬春季有轻度发热及呼吸道症状的学龄前儿童，应注意仔细查体，询问有无与水痘患者的接触史。 临床表现根据皮疹的特点，呈向心性分布，分批出现，各种疹型同时存在，出现粘膜疹，全身症状轻微或无，多能确立诊断。,诊断,实验室检查 疱疹刮片 刮取新鲜疱疹基底物用瑞氏或苏木素伊红染色检查多核巨细胞，用酸性染色检查核内包涵体。病毒分离 在起病3天内取疱疹液做细胞培养，其病毒分离阳性率高，后用免疫荧光，酶联免疫吸咐试验及放射免疫
9、等方法鉴定。也可取新鲜疱疹内液直接做电镜检查血清抗体检测 可用补体结合试验等方法测定。血象白细胞总数正常或稍增高。,鉴别诊断,本病应与下列疾病相鉴别： 脓疱病 好发于鼻唇周围和四肢暴露部位。易形成脓疱及黄色厚痂，经搔抓而播散。不成批出现，无全身症状。丘疹样荨麻疹 系婴幼儿皮肤过敏性疾病。皮疹为红色丘疹，顶端有小水疱，无红晕，分批出现，离心性分布，不累及头部和口腔。,鉴别诊断,带状疱疹出疹前应注意与胸膜炎、胆囊炎、肋软骨炎、流行性肌痛等鉴别,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,（一）临床诊断病例和
10、确诊病例按照传染病防治法中其他重点监测类传染病要求进行报告。 （二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,（三）重症病例应住院治疗。重症水痘可发生水痘肺炎、水痘脑炎、水痘肝炎、间质性心肌炎及肾炎等需住院进一步治疗。,治疗,以一般治疗和对症治疗为主，可加用抗病毒药，注意防治并发症。,治疗,一般处理与对症治疗 呼吸道隔离，急性期应卧床休息，注意水分和营养补充，加强护理，防止庖疹破溃感染。 皮疹已破溃可涂以龙胆紫或抗生素软膏。 继发感染者应及早选用敏感的抗生素。 瘙痒者可给予炉甘石洗剂及抗组织胺药物。 并发肺炎、脑炎按肺炎和脑炎治疗。 激素一般禁用，当合并有严重并发症时，在应用有效抗生素的前提下，酌情使用。 病前已用激素者应用尽快减量或停用。,治疗,抗病毒疗法首选阿昔洛韦1020mg/Kg.d，8小时一次，疗程7-10天。阿糖腺苷10mg/kg/d,静滴，5-7天，不及阿昔洛韦安全有效，早期使用-干扰素能较快抑制皮疹发展，加速病情恢复。,预防,管理传染源水痘传染性强，预防较困难，应隔离病人至疱疹全部结痂。切断传播途径保护易感者易感者于接触病人后4天内肌注丙种球蛋白可预防或减轻症状。减毒活疫苗用于正常易感儿童主动免疫有一定效果。,谢谢！,
