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1、,日常医疗活动中的风险与应对,临安市中医院 吴土法,,问题和原因,诊断的及时性和准确性,治疗的适宜性和有效性,治疗的安全性和预后,病人的知情权和选择权,“使人承担损害赔偿的， 不是因为有损害，而是因为有过错”,,医者的必修课,思考：为什么有时候病治好了，病人反而有意见？为什么有时病没治好，病人却十分满意？医学伦理学认为：医患交流是医德外化的表现。医学心理学认为：医务人员的交流水平对病人的心理具有重要影响。医学美学认为：语言美、行为美是医务人员的内在美。医学社会学认为：医患交流是医务人员角色适应的重要社会问题。,,患者就诊目的：生物目的：通过医生的治疗解除症状心理目的：病人的不安与焦虑在医务人员
2、的理解与保证下得到缓解与释放。,医院应诊行为：治疗疾病的技术行为；安慰病人的情感行为；对病人所感受的焦虑表现出设身处地的同理心。,,时间不够用，哪有时间说,日常医疗活动中引发纠纷行为之一真正直面病人“看病”的时间短暂据资料披露，医师让患者陈述的时间平均为19秒钟患者抱怨；影响沟通的关键因素时间；对策调整；,,“确认”的实现：交谈（沟通）,交 谈 又 是 谈 判,交 谈 又 是 治 病 手 段 之 一,交 谈 可 以 完 成 病 史 采 集,交 谈 可 以 使 病 人 完 成 “确认”,,医患关系,一种特殊的人际关系医患双方寻求需要满足的心理状态患者：寻求一种尊重，医者：寻求一种认可，自我实现价
3、值的感觉,,患方不懂，说了也白说,日常医疗活动中引发纠纷行为之二医患沟通不到位医患缺乏信任手术或者特殊检查知情同意书风险的告知：走过场讲形式，少真诚轻实质，为利己不利他“和尚撞钟式”；患者感受：医方据此把风险推给患方抗拒；对策：加强沟通增强互信,,医疗服务的特殊性,医疗服务 风险高、预知性差 特定服务对象：特殊形式的人际交往关系；特殊的医疗服务合同：无名合同、权利义务不对等；特殊的对立统一的矛盾关系；愿望相同、成败共享；美好的愿望与非美好的现实相矛盾；所以：医疗服务质量的好坏在相当程度上取决与医患沟通的成败！,,医患沟通是有效告知的前提,医患沟通的主题全体医务人员主管医生其他医生护士医方的相关
4、人员；患者方面患者本人患者亲属,,需解决的四个问题,怎 样 告 知,告 知 什 么,向 谁 告 知,未 如 实 告 知 的 法 律 责 任,,医疗告知的对象与内容,告知病人 和家属,10.病人作出决定,2.为什么得此病,9.帮助病人权衡利弊,8.替代方法,7.治疗过程,3.怎么治,4.为什么这么治,5.成功的把握,1.什么病,6.风险概率,,如何实施医疗告知,告知的范围（续）,一般检查与特殊检查告知,费 用,忽略 检查 手段 的局 限性 （通病）,实验性 诊疗,治疗 费超 出押 金而 前景 难以 预测,公费 医保 范围 之外 的自 费药 物,高值 药物 内置物 昂贵 （相对） 检查,,同意的主
5、题病人及其授权,病人本人 病人授权的人 病人的监护人 抢救医师如何在实际中确认。,,如何实施医疗告知,1.告知的方式公示、口头、书面2.口头告知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时对口头告知予以书面固定 门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载,,病历记载欠确认，患者不认可,日常医疗活动中引发纠纷行为之三应有患方签而未签或拒签的病历内容，庭审作为证据使用是否有效；如实记录2次以上并由2名以上签字，可加录音录像、第三方见证否则：“医师白白辛苦写 患方坚决不认可”外审专家曾建议过：病历的真实性！重视病历记载避免“证据死结”,,病历书写不规范,1.病历书写不规范,2.病历是为医院和
6、院长写的， 越认真写越增加自己的负担 不愿认真写,3.出现书写简单、 省事偷懒、 甚至违规不写,重视病历记载避免“证据死结”,,病历书写基本规范要求,按照规范性文件所规定的格式来书写病历 按照规范性文件所规定的内容要求书写病历 病历书写人员的要求 特定文件制作时间的要求 修改方式方法的要求,,强化病历在诉讼中的功能和作用,病历的功能在扩展,刑事或者民事伤害案件中的证据 商业保险理赔的根据 医保付费凭据 医疗鉴定依据 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,,侵权责任法与病历？,医疗机构承担责任的三种情形：第58条 患者有损害，因下列情形之一的推定 医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及
7、其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料,,强化全员岗位责任制真正落实安全“七重点”,日常医疗活动中引发纠纷行为之四 全员：电工、水暖工、洗衣工、收费员；重点人群：危、重、急、群； 重点对象：重要、知名、特殊； 重点时间：周末、节日、晚班； 重点环节：交接班、科室衔接、术前后； 重点科室：产、骨、外、内、耳、ICU； 重点药物：过敏、特殊商品； 重点制度：查对、药物皮试、配伍等。,,易发生纠纷的病人,1.急诊、外伤、车祸 2.有“熟人”背景 3.自以为是，不听医嘱 4.高额收费 5.辗转多处就医或临终 6.神经质或人格缺陷 7.有医疗
8、、法律背景 8.病情突然发生变化 9.手术“二进宫” 10.来自城乡结合部,,侵权责任法5种责任方式,医疗损害赔偿责任 侵权知情权同意权赔偿责任 医疗用品损害赔偿责任 侵权隐私权及个人信息责任 过度检查侵权责任（财产）,,加强病历系统管理,建立黑名单制度；重视门诊病历及门诊登记的记载；病历管理流程制度遵守知情同意签字制度；严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历；防火、防盗、防霉应不亚于财务室。,,注重医院文化建设 提升个人全面素质,心理分析（心理学） 人际交往（社会学） 行为举止（伦理学） 沟通交流（语言表达） 临床思维（哲学、逻辑学） 自我保护（法学）,,患者死亡，家属不配合尸解,日常医疗活动中引发
9、纠纷行为之五 患者死亡后，家属情感上极难接受，因而容易引发医疗纠纷。有患者死亡的纠纷，处理的关键在于确定死亡原因。,,制定应急预案,医疗纠纷紧急事态应急处理预案以迅速及时控制事态发展为核心尽可能减少损失，避免不良影响扩散调动处理医疗纠纷的综合力量医务处、新闻宣传部门110，律师,,相关人员应对医患争议,出现争议不躲 问题复杂不怕处理争议不乱 战术行动不急先内后外 先下后上以冷制热 先紧后松当事科主任全程参与尽量减少“书面答复”,,事件发生的时间顺序,痛苦苗头 险象 爆发 生命损失淡忘经济悔恨 损失 安抚 官司赔偿,,医疗事故是如何发生的？,知识、技能不足或概念误差工作不严谨、不认真高度疲劳或精
10、力不足80%的医疗纠纷是非技术问题,,医生要重视人文修养,我国和发达国家相比，大医院的技术水平相差不大，差距大的是人文关怀 美国、德国医学课程中，人文医学占20%25%日本、英国占15%20% 中国只有7.5% 重病不重人，爱病不爱人 临床医学中传授更多的是知识，技能和经验，忽视了正在面对的是疼痛的躯体 ，受伤的心灵和残缺的生命 医生不仅仅是给病人开刀，而是要把关爱送给病人有时，去治愈常常，去帮助总是，去安慰！,,回归临床 回归基本功，回归人文！ 医生的临床诊断能力是任何事物都无法替代的，医生的岗位永远在病人身边 临床医生：勤看、勤问、勤听、勤讲、勤思 裘老语录：做人要知足、做事要知不足、做学
11、问要不知足做医生不难、做好医生很难、永远做好医生就更难 医学始于病人，继于病人，终于病人医者，如何理解痛苦与苦难，生命与死亡的意义，如何把握医学的人道与人性，技术与艺术的能力，如何把握手中的医学权杖,,医生的工作,在所有的职业之中，医生是最无法速成的职业之一，也是压力最大的职业之一，更是一个要终身学习的职业你选择了一个行业，就是选择了一种生活,,什么样的人才是好医生？,最要紧的是责任感和爱心做医生一定要身体好良好的心愿和心理承受能力要有风险意识团队精神,,医生的自豪与荣耀,什么人最快乐？ 经过千辛万苦将肿瘤切除的外科医生 完成了作品，叼着烟斗自我欣赏的画家 正在给婴儿洗澡的母亲 正在用沙子盖房子的孩子英国太阳极举办的征集活动，在八万多封来信中评出的。,,你最后悔的是什么？,比利时一杂志社对全国60岁以上的老人做了一次调查：75%的人努力不够以至事业无成70%的人错误的选择了职业62%的人教育子女方法不当57%的人没有好好珍惜伴侣49%的人锻炼身体不足11%的人没有赚到更多的钱,,最后的建议 对策与建议,严格自律全面提高医疗质量，构建和谐医患关系是避免医患争议的基础首要证据强化完善病历记载，合格病历是应对医患争议的王牌依法维权切实告知沟通到位，充分告知是避免医患争议的有效手段改善服务注重人文素质提升，全面提升医院综合能力为追求目标,,谢谢大家！,Thank You !,
