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1、河南省肿瘤医院放疗科张景伟 2014.11.29,胶质瘤规范化治疗新进展,1,2,胶质瘤的治疗现状,胶质瘤是最常见的原发性脑肿瘤，占颅内肿瘤发病的40-45% 根据2007版WHO中枢神经系统肿瘤分类，III和IV级胶质瘤被称为高级别胶质瘤或恶性胶质瘤，而且恶性脑胶质瘤占胶质瘤的大多数（70%以上）。近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为 1.2% ，在老年人尤为明显； 常规治疗（手术、放疗和化疗）近年来虽取得一定进展，但预后远不能使人满意。 恶性胶质瘤治疗预存后较差：III级:中位期12-14m, IV级:中位期8-10m。,河南省肿瘤医院,3,治疗现状,国内对于恶性胶质瘤
2、的治疗存在较大差异且不规范。 众多神经外科医生重手术、轻放疗和化疗。 立体定向放疗（刀、X刀等）被不恰当大量用于术后。 神经外科和放疗科医生对脑胶质瘤化疗药物的了解较少。 对脑胶质瘤个体化治疗的概念认识不够。,河南省肿瘤医院,4,治疗现状,在医学快速发展了近30年后，胶质母细胞(GBM)瘤患者中位生存期仍少于1年，5年生存率低于3%(USA,2002)。 Stupp方案（放疗+替莫唑胺）治疗后，中位生存期提高到14.6m，5yr-SR提高到9.8%,河南省肿瘤医院,5,目前脑恶性胶质瘤治疗理念或趋势,基于循证医学指导下（NCCN,ASCO,ESMO,国内共识） 综合治疗 规范化治疗 个体化治疗
3、,河南省肿瘤医院,6,胶质瘤治疗发展史,20世纪60年代：手术 20世纪90年代：手术+放疗（常规）+化疗（一代） 21世纪：手术+放疗（三维适形、影像调强）+化疗（二代）+ 分子靶向治疗,河南省肿瘤医院,7,胶质瘤的诊断与治疗,影像学诊断 病理诊断及分子生物学标记 手术治疗 放射治疗 化学治疗,河南省肿瘤医院,8,胶质瘤影像学诊断,首选：MRI平扫加增强。高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”。 可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变；明确胶质瘤侵犯范围，帮助肿瘤立体定向活检区域选择，有利于手术切除和预后评估。 其他检查： CT检查 磁共振弥散加权成像和弥散张量成像
4、（DWI和DTI） 磁共振波谱成像（MRS）与灌注成像（PWI） PET检查,河南省肿瘤医院,9,病理诊断及分子生物学标记,2007年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书是世界各国对中枢神经系统肿瘤进行诊断和分类的重要依据。 严格按照2007年第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类蓝皮书，对胶质瘤进行病理诊断和分级。,河南省肿瘤医院,病理诊断及分子生物学标记,10,河南省肿瘤医院,病理诊断及分子生物学标记,11,胶质纤维酸性蛋白（GFAP）：表达于向星形胶质细胞分化特征的胶质瘤以及60%70%的少突胶质细胞瘤（I级证据）； 异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）：80%以上的低级别胶质瘤（如星形细胞瘤、少突
5、胶质细胞瘤和混合性少突星形细胞瘤以及继发性胶质母细胞瘤）存在IDH1基因第132位点杂合突变（I级证据）； Ki-67：判断肿瘤预后的重要参考指标之一（I级证据）； 染色体1p/19q杂合性缺失（1p/19q LOH）：少突胶质细胞瘤的分子遗传学特征（I级证据），若有染色体1p/19q的联合缺失，则这些患者不但对化疗敏感，生存期也显著延长。,河南省肿瘤医院,病理诊断及分子生物学标记,12,少突胶质细胞特异性核转录因子（Olig2）：主要表达于少突胶质细胞核； 上皮膜抗原（EMA）：分布于正常上皮细胞膜及上皮或间皮来源的肿瘤，如室管膜肿瘤； p53蛋白：在星形细胞起源的胶质瘤或继发性胶质母细胞瘤
6、中，TP53基因突变率达65%以上（II级证据 ）； 表皮生长因子受体vIII（EGFRvIII）：采用特异性EGFRvIII单抗检测高级别胶质瘤，作为靶向治疗的突破口，已应用于临床（III级证据）。 O6甲基鸟嘌呤DNA甲基转移酶（MGMT）：胶质母细胞瘤检测MGMT。可预测患者预后。 神经元特异核蛋白（NeuN）：主要用于胶质神经元肿瘤及神经细胞瘤的诊断及鉴别诊断。 KIAA1549-BRAF融合基因：毛细胞型星形细胞瘤的该基因检出率约为60%80%。,河南省肿瘤医院,13,病理诊断及分子生物学标记,MGMT 一种DNA修复酶。 低水平表达MGMT的肿瘤细胞对烷化剂类药物敏感。高水平表达则
7、可能耐药。 推荐常规采用免疫组化法检测术后高级别胶质瘤细胞MGMT表达。 提倡检测MGMT启动子甲基化聚合酶链反应(MSPCR)与免疫组化相结合，结果更准确可靠。 通过MGMT指导选择化疗方案，可以明显提高近期化疗疗效，毒副反应耐受性好 低级别胶质瘤的MGMT的水平与术后辅助治疗及临床预后无关。,河南省肿瘤医院,14,病理诊断及分子生物学标记,MGMT 启动子甲基化 MGMT启动子甲基化的患者，其中位生存时间显著长于启动子未甲基化的患者。 替莫唑胺同步放化疗在MGMT 启动子甲基化的患者中治疗效果更佳。 无论患者MGMT启动子甲基化或未甲基化，替莫唑胺同步放化疗效果均优于单独放疗*。 尽可能开
8、展MGMT启动子甲基化PCR检查。,*Stupp R, et al. Lancet Oncol. 2009;10(5):459-66.,河南省肿瘤医院,15,病理诊断及分子生物学标记,临床研究：MGMT 启动子甲基化可预测患者生存预后。,Hegi ME, et al. N Engl J Med, 352: 997-1003, 2005,河南省肿瘤医院,16,手术治疗,最大范围安全切除肿瘤： 适用于：局限于脑叶的原发性高级别胶质瘤（WHO IIIIV）和低级别胶质瘤（WHO II） 推荐采用显微神经外科技术，以最小程度的组织和神经功能损伤获得最大程度的肿瘤切除，并明确组织病理学诊断。,肿瘤部分切
9、除术、开颅活检术或立体定向（或导航下）穿刺活检： 适用于：优势半球弥漫浸润性生长者、病灶侵及双侧半球者、老年患者（65岁）、术前神经功能状况较差者（KPS70）、脑内深部或脑干部位的恶性脑胶质瘤和脑胶质瘤病。,开颅手术活检：适用于位置浅表或接近功能区皮质的病灶； 立体定向（或导航下）活检：适用于位置更加深在的病灶。,河南省肿瘤医院,手术治疗,17,手术后早期（72 h）复查MRI ： 采用术前及术后影像学检查的容积定量分析为标准，评估胶质瘤切除范围。 高级别恶性胶质瘤的MRI的T1WI增强扫描是目前公认的影像学诊断“金标准”； 低级别恶性胶质瘤宜采用MRI的T2WI或FLAIR序列影像。,在不具备复查MRI条件的单位，于术后早期（60Gy，未显现益处。 但也有少数研究显示高剂量的益处：2005-Lancet Oncol,Tanaka,et al:GBM; 60GY/70-80GY 2y生存率：11.4%/38.4%。,
