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1、2018/10/3,结核,结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 护理查房,徐医附院PICU 曹利,病例回顾,患儿 吴熙，男，9月，10余天前出现发烧，体温最高达38.7，在当地医院输液治疗4天，体温可降，但易反复，07-16下午患儿突然出现左眼球运动障碍，急诊以“败血症？、中枢神经系统感染？、肺炎”收入我科。其母怀孕期间曾患活动性肺结核，生产后予抗结核治疗。患儿入室时神志清楚，精神反应欠佳，轻度贫血貌，左眼球运动欠灵活，心率165次/分，呼吸40次/分，四肢活动好，肌张力正常，治疗上予抗感染、抗病毒、能量保护脏器。,2018/10/3,结核,病历资料,07-16脑脊液检查
2、 脑脊液常规：潘氏试验：1+，外观：微混，淡黄色， 体液白细胞：186*106/L，脑脊液生化：氯113.6mmol/L，葡萄糖2.54mmol/L，蛋白0.85g/L 脑脊液免疫球蛋白IgA：11.3mg/L, IgM：4.82mg/L IgG：101mg/L 07-16血常规：白细胞19.3*109/L，淋巴细胞6.2*109/L，中性粒细胞12.05*109/L 07-16肝肾功、电解质：谷草62U/L，谷丙27U/L，乳酸脱氢酶1409U/L，CK：65U/L，U/L,2018/10/3,结核,病历资料,患儿从07-17到07-18均有发热，最高达38.9，应用退烧药及物理降温可降至正
3、常。07-19体温正常，20号下午到30号仍有间断发热。胸片示：支气管肺炎 胸部示两肺多发异常密度影，考虑感染病变、部分陈旧灶，右肺门、纵膈内及脊柱旁多发淋巴结增大钙化，两侧腋窝增大淋巴结，考虑结核可能性大。,2018/10/3,结核,病例资料,07-22号，颈部抵抗，PPD实验处皮肤可见红色结节，直径约1mm，未见水泡 07-22 脑脊液常规：潘氏试验：1+，体液白细胞197*6/L，单个核细胞百分比95.9%，脑脊液生化：氯：108mmol/L，葡萄糖1.11mmol/L，蛋白1.02g/L，实验室查血及脑脊液-均为阴性。 会诊意见：结合患儿病史，发病特点，有结核病人接触史，胸部影像学改变
4、，尤其是第二次脑脊液检查进一步支持结核性脑膜炎诊断。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇抗结核治疗，口服强的松，予甘露醇降颅压，地塞米松减轻炎症反应。,2018/10/3,结核,病例资料,患儿从07-22到08-03仍有发热，热峰可达38.539.5。 08-01 复查脑脊液结果：潘氏试验：1+，外观无色透明，体液白细胞109*6/L，单个核细胞百分比87.1 %，脑脊液生化：氯：112.4 /L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白0.52 g/L。复查脑脊液生化及常规指标较前下降，治疗有效，继续原治疗。,2018/10/3,结核,病历资料,08-11复查脑脊液 脑脊液常规：潘氏试验：弱阳性， 外观：透明
5、，无色 体液白细胞：57*106/L 从08-09到08-12体温正常 08-12号出院，回家继续服用抗结核药物。,2018/10/3,结核,问题思考,病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎脑脊液化验的区别？ 腰椎穿刺术的护理 高热惊厥的护理 怎么判别结核病是否具备传染性,2018/10/3,结核,腰椎穿刺的护理,【护理评估】 1. 了解患者对腰椎穿刺术的认识和心理准备。 2. 评估腰椎穿刺环境是否符合要求，查看所需用物是否完备。 【护理措施】 1. 穿刺前向患者及家属说明其目的和注意事项，消除心里紧张，取得配合。2. 帮助患者取合适的体位。穿刺是患者侧卧于床上，头向胸部弯曲，双手抱膝贴近腹
6、部，使脊柱尽量后弓，便于穿刺进针。3. 应用无菌技术配合穿刺操作者。密切观察生命体征、神智、瞳孔、面色等变化，并协助采集脑脊液标本送检。 4. 术后协助患者去卧46小时，防止颅内压降低所致头痛。5. 观察穿刺点有无血肿、渗液，保持穿刺术清洁和干燥。,2018/10/3,结核,高热惊厥护理常规,1、按高热护理常规 2、平卧、头侧向一侧，解松衣领裤带，用纱布包裹的压舌垫上、下门牙之间防止咬伤舌部，但在牙关紧闭时，切勿强行张开。 3、按医嘱给予镇静剂，必要时用约束带保护患儿，防止发生坠床或摔伤现象，在用止痉药同时给予物理降温或解热剂。 4、氧气吸入，保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。5、惊厥持续
7、状态应准备抢救物品，如人工呼吸器，气管插管，吸引器喉镜等，做好抢救配合工作。6、惊厥缓解后，须保持安静，避免刺激和不必要的检查，治疗、护理操作应尽量集中进行，动作宜轻柔敏捷。 7、密切观察病情,2018/10/3,结核,怎么判别结核病是否具备传染性,首先必须明确一点的是：肺结核有传染性，是只痰里查出结核分枝杆菌的病人才有传染性，才是传染源；而结核分枝杆菌主要通过空气中传播的，如咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式等，把含有病菌的微滴排到空气中而传播。所以空气飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。经消化道和皮肤等其他途径传播实属罕见。 要判别肺结核是否有传染性，简单一点的方法，可通过影像学检查对比，如先
8、前的病灶消失了，出现钙化了，出现纤维灶了，就在一定程度上证明结核基本愈合，传染性的几率也就降低了。 当然要完全证实肺结核无传染性，还必须依赖痰液检查，3次以上痰菌阴性才能考虑传染性较小。另外留痰是否合格，是否晨痰也要成为考虑的因素。,2018/10/3,结核,正确留取痰标本的方法是： 1.病人留痰标本前用清水漱口，以清除口腔内的食物残渣及部分杂菌 ； 2.做深呼吸数次后，收腹用力咳出来自支气管深部的脓样或粘液样痰液，痰量不少于毫升，避免留取唾液或鼻咽部分泌物； 3.留痰标本要使用专用的痰盒，并及时送实验室检查，以免干燥妨碍检查； 4.在治疗期留痰培养标本时，应在停药48小时后留取 。 5.无痰
9、或少痰者应使用浓盐水刺激排痰；或拍背咳嗽使痰液排出。,概 述,结核性脑膜炎,简称结脑 小儿结核病中最严重的类型 多见于3岁以内婴幼儿，约占60 若诊断不及时和治疗不当，病死率及后遗 症的发生率高 早期诊断和合理治疗是改善预后的关键。,2018/10/3,结核,发病机制,全身性粟粒性结核病的一部分。 通过血行播散，结核菌进入蛛网膜下腔及脑脊液中所致。 偶见脊椎、中耳或乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。,2018/10/3,结核,病 理,脑膜病变 脑实质损伤 脑血管病变 颅神经损伤 脑积水和脑室管膜炎 脊髓病变,2018/10/3,结核,临床表现,2018/10/3,七年制结核,典型结脑起病缓慢,人为
10、分为三期,早 期(前驱期),1 约l2周； 2 主要症状为性格改变，如少言、懒动、 易倦、烦躁、易怒等； 3 可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等； 4 年长儿可自诉头痛； 5 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡， 或发育迟滞等。,2018/10/3,结核,中期（脑膜刺激期）,1约12周； 2 高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、 嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征， 小婴儿前囟膨隆、颅缝裂开； 3 此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、 动眼神经和外展神经瘫痪； 4 部分患儿出现脑实质损害的体征，如定向障碍、运动障碍或语言障碍。,2018/10/3,结核,晚期（昏迷期）,1 约l3周
11、； 2 以上症状加重，出现昏迷。 3可有水、盐代谢紊乱，惊厥频繁脑疝 死亡。,2018/10/3,结核,不典型结脑,婴幼儿起病急，进展较快，有时仅以惊厥为 主诉； 早期出现脑实质损害者，表现为舞蹈症或精神障碍； 早期出现脑血管损害者，表现为肢体瘫痪； 合并脑结核瘤者可似颅内肿瘤表现； 颅外结核病变极端严重，掩盖脑膜炎表现。,2018/10/3,结核,分型（病理、病情、临床表现）,2018/10/3,结核,诊 断,病史 临床表现 脑脊液检查 其他检查 影像学检查,2018/10/3,结核,病史,结核接触史：对小婴儿诊断尤为重要 卡介苗接种史 ：绝大多数未接种 既往结核病史：1年内发现结核病未经治
12、疗 近期急性传染病史：常为结核病恶化的诱因,2018/10/3,结核,临床表现,结核中毒症状结核早、中、晚期临床表现：性格改变、顽固性便秘、高颅压、脑膜刺激征、颅神经损害、抽搐、昏迷等。眼底检查发现有脉络膜粟粒结节对诊断有帮助。,2018/10/3,结核,PPD试验的做法及结果判断,皮试做法： 标准剂量是5结核菌素单位（0.1毫升） ，进行皮内注射，并在48至72小时后观察结果。一个曾经暴露在病菌的人会显示出免疫反应。 这个测试的结果通过硬结（明显突起的硬化区）的直径（垂直于手臂）来反映。如果不存在任何硬结，结果应记录为0 mm。皮肤的红斑不应加以测量。如果一个人有阳性的测试史，其他的测试是不
13、需要的。结果判断： 试验后72小时观察结果，以局部皮下硬结大小为准。 1.阴性：用（）表示，无硬结或局部皮肤轻度发红或硬结平均直径小于5mm； 2.阳性：用（）的多少表示： （）：硬结平均直径59mm； （）：硬结平均直径1019mm。 3.强阳性：用（）的多少表示： （）：硬结平均直径20mm； （）：局部出现水泡坏死或淋巴管炎。,2018/10/3,结核,PPD实验的临床意义,1.结核病流行病学调查，了解结核感染率和年感染率。 2.用于判定BCG接种是否成功（结素阳转）。 3.PPD强阳性伴有肺部病灶时，则有利于结核病的诊断。但肺部无病灶时，说明机体处于结核菌敏感状态。 4.PPD试验一般
14、阳性则诊断意义不大，仅表示体内具有一定的抗体，毋需治疗 5.PPD试验对婴幼儿诊断价值高于成人，因其自然感染率尚低。但对于没有接种过卡介苗3岁以下的儿童来说，一旦阳性可视为结核菌感染状态，需要预防投药。 6.PPD首次皮试如阴性，一周后再次皮试仍为阴性一般作为无结核感染。如来年再PPD试验阳转应作为新感染者可据条件给予化学预防。,2018/10/3,结核,PPD实验的临床意义,7.PPD试验阴性一般视为无结核菌感染，需加大浓度重复试验，如仍获得阴性结果则可排除结核菌感染。 8.PPD试验阴性反应除表示没有结核菌感染外，尚应考虑以下情况，结核菌感染后需48周才建立充分变态反应，在该变态反应产生之
15、前PPD试验可呈阴性。应用糖皮质激素等免疫抑制药物或营养不良、麻疹、百日咳等病人PPD试验反应亦可暂时消失。严重结核病及各种重危病人对PPD试验无反应或仅出现弱阳性，与人体免疫力及变态反应暂时受抑有关，待病情好转可转为阳性反应。其他如淋巴细胞免疫系统缺陷（如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等）病人或年老体衰者的PPD试验反应亦常为阴性。 9.对PPD试验近期阳转者，应视为结核菌新感染者。 10.不同稀释浓度的PPD试验阳性结果只表示反应的强弱，但稀释浓度的110 000阳性结果比稀释浓度较低的12 000阳性结果在诊断结核病上意义较大。,2018/10/3,结核,脑脊液检查,压力：增高；外观：无
16、色透明或呈毛玻璃样，蛛网膜下腔阻塞时，可呈黄色；蜘蛛网状膜：脑脊液静置1224小时后可形成蜘 蛛网状膜；白细胞：多为50106/L500106/L，脑膜新病 灶或结核瘤破溃时，白细胞数可1000106； 分类：单核多核，早期可多核单核；糖和氯化物：均降低；蛋白：增高；检菌：蜘蛛网状膜时结核杆菌检出率高。,2018/10/3,结核,其他检查,结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗 体升高 腺苷脱氨酶(ADA)活性测定：早期诊断方法结核菌素试验：阳性对诊断有帮助脑脊液结核菌培养：可靠依据聚合酶链反应(PCR)：灵敏度和特异性高,2018/10/3,结核,影像学检查,X线检查：85%有肺结核表现，其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。CT扫描：脑梗塞、脑积水、结核瘤、钙化灶等磁共振(MRI)：基本同CT改变,2018/10/3,
