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1、血清阴性脊柱关节病 诊治进展,河北医科大学第二医院免疫风湿科 邵福灵,血清阴性的脊柱关节病是一组血清类风湿因子阴性累及脊柱、周围关节、关节周围组织的慢性炎症性疾病。,本组关节病在50年代前后一直被认为是类风关的亚型，错误把强直性脊柱炎称为类风湿脊柱炎或类风湿关节炎的中枢型。70年代公认为是一组独立的关节炎。80年代中期发现多种疾病具备一种或多种表现并伴有口腔溃疡、眼炎、皮疹等统称为血清阴性的脊柱关节病。90年代提出未分化型脊柱关节病。,本类病症包括：强直性脊柱炎银屑病性关节炎Reiter氏综合征反应性关节炎肠病性关节炎幼年型强直性脊柱炎幼年脊柱关节病未分化型脊柱关节病,共同特点：1、家族聚集现
2、象2、与HLA-B27有密切关系（其阳性率见于50%银屑病及肠病性脊柱炎，95%以上为原发强柱）。3、与肠道革兰氏阴性杆菌有一定相关性。如强直性脊柱炎与肠道的肺克雷白杆菌相关，Reiter综合征与福氏痢疾杆菌相关，反应性关节炎与沙门杆菌，痢疾杆菌相关。,4、临床有以下表现可单独或重叠出现：眼炎，口腔、肠道和生殖器溃疡，尿道炎，前列腺炎，结节性红斑，银屑病样皮疹，坏死性脓皮病，血栓性静脉炎等。5、外周关节炎常为本病突出表现，下肢关节多于上肢，常为不对称性。6、无类风湿结节。,7、RF（一）。8、骶髂关节炎，有脊柱受累可能性。9、基本病理改变为肌腱端病或附着点炎。足跟痛、足掌痛都是常见的附着点表现
3、。,血清阴性的脊柱关节病（Spondy loarthropathy,SpA）的比较强直性 Reiter 幼年型强 银屑病 炎性肠病 脊柱炎 综合征 直性脊柱炎 关节炎 关节炎 发病年龄 女 男女 男女 男=女 男=女 起病方式 慢 不定 不定 慢 慢 骶髂关节炎 对称 不对称 不定 不对称 对称 骶髂关节炎 100% 50% 50% 20% 20% 或脊柱炎 眼葡萄膜炎 + + + + + 或结膜炎 皮肤或 + + + 指甲病变 尿道炎 + 主动脉瓣 + + / / / 闭锁不全 HLA-B27 9095% 7090% 80% 20% 5% 阳性者 周围关节炎 40% 90% 90% 90%
4、常见,强直性脊柱炎（AS） 概述AS累及中轴关节，少数脊柱强直。骶髂关节炎是本病标志。有家族聚集现象。HLAB27 90%患者阳性。发病男：女5：1，20-40岁为高峰， 45岁后发病少见。本病有时出现于反应性关节炎，银屑病，溃结，克隆病称为继发AS，但大多为原发AS。,临床表现一、关节表现1、骶髂关节：90%的AS患者首先累及骶髂关节，双侧对称，出现持续或间歇的腰骶部或臀部疼痛，往往伴有晨僵。骶髂关节检查：（1）4字试验：臀部出现疼痛，提示屈腿侧骶髂关节炎。（2）骨盆分离试验：臀部出现疼痛，也提示骶髂关节病变。（3）骨盆挤压试验：骶髂关节局部出现疼痛提示骶髂关节炎。,2、脊柱病变：可停止在骶
5、髂关节，少数累及脊柱，从腰椎至胸椎和颈椎，约3%AS患者先累及颈椎再向下发展，主诉背痛，腰活动受限，体检腰前屈侧弯转身均受限。脊柱检查方法：（1）胸廓活动度：直立，用刻度软尺测第四肋间水平，深吸气末和深呼气末之间差，2.5cm为异常。,（2）枕墙矩：背站墙直立，双足跟贴墙，双腿伸直，测枕骨结节与墙之间的水平距，正常为0。（3）Schober试验：直立，背部正中线髂嵴水平作一标记为0向下5cm，向上10cm作标记，然后弯腰，双膝直立，测量两个标记距离，若增加4cm为异常。,3、外周关节炎：30%以上有周围关节症状，尤以青少年为常见，髋关节受累为常见，主诉髋痛及大腿内侧痛，1/3患者因髋关节严重受
6、侵引起关节强直，功能丧失致残。膝、踝、足、腕、肩等关节也可受累，出现急性关节炎症状，以下肢多见，多不对称。肌腱端病可致腊肠指趾，可表现为足跟，足底痛，坐骨结节，大转子，胫骨结节痛等。,二、关节外表现1、疲乏，体重下降，低热。2、虹膜炎占10-20%。3、肺间质纤维化10%。4、主动脉瓣关闭不全5-10%5、肾脏：IgA肾病和肾淀粉样变，即使出现肾病理改变，肾小球功能一般不损伤。,6、神经系统：可出现马尾综合征：小腿和臀部疼痛，肠道和膀胱症状及神经功能缺失，脊髓造影可以发现椎管狭窄或压迫损伤，常见腰骶部蛛网膜憩室，可能为蛛网膜炎所致 。,X线表现1、骶髂关节：根据纽约标准分为：0级：正常骶髂关节
7、。I级：骨质疏松，关节间隙增宽，可疑骨质侵蚀和关节面模糊。II级：微小关节破坏，关节边缘模糊，略有硬化，可见囊性变。III级：关节破坏和重建表现，关节间隙明显变窄，边缘模糊，明确囊性变，关节两侧硬化，密度增高。IV级：以硬化为主，关节间隙消失，关节融合或强直。,2、脊柱：病变多由下向上发展，早期普遍骨质疏松，腰椎因正常前凸消失而变直，可出现椎体压缩性骨折，椎体变方，骨桥形成，呈竹节样改变。3、周围关节：多无破坏性改变，可见髋关节侵蚀性病变，后期关节强直，足跟、坐骨结节、耻骨联合附着点炎表现为跟骨骨刺及局部骨膜炎。,实验室HLA-B27有助于诊断，但大多HLA-B27携带者并未患AS，而部分AS
8、病人HLA-B27为阴性，故不能将HLA-B27做为特异性指标。血沉往往增高与疾病活动有关，血IgA、循环免疫复合物水平可以升高。,诊断AS症状可以轻微，仅有轻度晨僵，也可以是严重的和进行性的，必要条件是骶髂关节炎，故正确的X线诊断至关重要。阳性家族史可为诊断AS提供线索。1961年罗马首先制定了该病国际诊断标准，5年后在纽约进行了修订，1984年在纽约再次修订，标准如下：,一、诊断1、临床标准（1）腰痛，僵3个月以上，活动后改善。（2）腰椎在垂直和水平面活动受限。（3）扩胸度低于相应年龄、性别的正常人。2、放射学标准双侧骶髂关节2级或单侧关节炎3-4级。,二、分级1、肯定AS：符合放射学标准
9、和1项以上临床标准。2、可疑AS：（1）符合3项临床标准。（2）符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）。,治疗至目前尚乏满意治疗。以往治疗限于镇痛和维持良好姿势，即使脊柱完全融合，也能保持身体最佳功能位，近年来早期诊断水平提高和治疗的进步，预后大有改观。治疗为综合性，包括药物，体育，理疗、康复、心理及外科等治疗。,一、一般治疗：平素注意保持功能位，睡硬板床，多做功能锻炼，如深呼吸、游泳、颈部和腰部活动。二、理疗：如温泉浴，热水浴，紫外线脊柱照射，淋巴结或关节局部照射，短波，超短波透热治疗等，对缓解症状，改善病情有一定帮助。,三、药物：1、非甾体类抗炎药：个体化选择非
10、甾体类消炎药，能有效地缓解症状，该药长期服用易出现肠道刺激和肾间质病变应引起重视。目前常用药有瑞力芬、莫比可、英太青、普威、扶他林,2、慢作用药：（1）柳氮磺吡啶：本药30年代用于治疗类风关，后来学术权威否定，加上肾上腺皮质激素问世，本药受到冷落，80年代再用来治疗类风关得到疗效。后来用于治疗伴有外周关节炎的AS，现在认为对中轴为主的AS也有一定疗效。,本药为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶复合物，前者有止痛作用，后者有杀灭肠道有害菌株起到抑制疾病的作用。其治疗AS可使晨僵时间缩短，晨僵时间减轻，疼痛减轻。,用量从小量开始，0.25或0.5，每日2-3次，每周增加0.25，逐加量至1.0，每日2-3次
11、。6周以上起作用。副作用有胃肠道反应，皮疹，血象改变，肝功异常等，均较少见，且一般为暂时性，停药后可逆转。有人观察用药1/2年，1年、2年有效率分别为71%，85%和90%。但不易坚持。,（2）甲氨喋呤（MTX）：一种叶酸拮抗剂，其有免疫抑制作用，50年代初用以治疗类风关、未得到重视，60年代用于治疗银屑病及银屑病关节炎，80年代再用于治疗类风关取得疗效，目前使用普遍。,MTX从小剂量开始，2.5-5mg/周，以后每周增加2.5mg，至直10-15mg/周维持，对早期病变有效，对周围关节有效，对中轴关节有效。副作用有胃肠道反应，骨髓抑制，脱发，口腔炎，血象改变，肝功能损害等。,（3）雷公藤多甙
12、，有免疫抑制作用。对控制AS活动有肯定疗效，每日30-60mg，分次口服，但要注意其副作用，如白细胞减少，胃肠道反应，月经紊乱，精子活力下降等，症状减轻后应减量。,3、糖皮质激素：不做为常规用药，主用于非甾体类药物过敏，非甾体药加慢作用药控制不理想的患者，严重外周关节炎，眼部疾病者。以强的松7.5-15mg/日为宜，特殊情况可适当加量。,四、CT引导下骶髂关节注射。五、外科治疗 主要用于晚期AS，包括脊柱侧弯，驼背畸形，髋关节畸形、固定和坏死以及影响活动的跟骨骨刺。,幼年强直性脊柱炎（JAS）系16岁以前儿童发生的脊柱关节和外周关节性病变，可导致脊柱强直和关节破坏，常伴有关节外表现。,临床特点
13、：1、起病年龄通常在8-16岁之间。2、发病男女之比为6-7：1（成人3：1）3、外周关节炎较成人常见，病初，多数为少关节炎，85%以上在下肢关节，随病情进展可转为多关节炎。,4、肌腱/韧带骨附着点炎，在其发病中占80%左右，可见脊柱骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节、胫骨结节和足跟等部位。足跟痛、臀部痛为本病早期表现。5、不到15%患者早期有中轴关节症状，多在腰和胸，而颈和骶髂关节少见。,6、关节外表现：5-10%有发热、体重下降、肌无力和萎缩、乏力，淋巴结肿大，白细胞增多和贫血。5-10%患者有急性虹膜炎发作，可有主A瓣关闭不全，非特异传导障碍等。7、82-95%患儿HLA-B27阳性。8、由于
14、儿童的骶髂关节在正常情况下增宽和不规则，而且模糊不清，X线平片、CT、MRI对早期诊断很少帮助。,诊断JAS早期缺乏腰痛症状和骶髂关节X线征，成人AS诊断不适合于儿童，尚无统一诊断标准，以下可供参考。（1）发病年龄在8岁以上，16岁以下。（2）男性占绝大多数。（3）外周关节必定受累，以膝、髋和踝居多，少关节非对称性或多关节对称性。,（4）关节受累多出现破坏和残疾。（5）肌腱端炎为本病特征之一。（6）腰骶病变通常在初发症状后几个月至几年出现。（7）HLA-B27阳性率可达90%。（8）RF（一）（9）有脊柱关节病家族史治疗同成人AS,Reiter综合征1916年Reiter描述了一名普鲁士骑兵军官在一次急性痢疾8天后，发生了以关节炎，尿道炎和结膜炎为特征的疾病，以后人们逐渐注意到细菌性肠道感染，尤其是痢疾，以及性病型泌尿生殖器感染后的患者出现上述症状，将这种以关节炎、尿道炎和结膜炎为特征的疾病命名为Reiter综合征。,
