压疮危险评估与预防

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1、压疮预报与报告表在临床的使用,骨科 邓旭2010-10-15,主要内容,一、压疮概念的更新 二、压疮危险评估工具 三、压疮的预防 四、压疮的护理措施 五、病例分析,1、压疮基本概念更新,压疮是一个全球性的健康问题，由于增加了医疗需求，治疗难度和住院费用，因此，卫生管理部门和临床专家强烈建议在临床护理中需要识别压疮危险患者和启动预防护理。 在老年住院患者中，压疮发生率为10-25%，发生压疮的老年患者较无压疮的老年患者死亡率增加了6倍。,传统定义：压疮又称褥疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。,2001年新加坡的概念：由于切割、摩

2、擦和压迫骨性隆起而造成的局部皮肤、肌肉和肌肉下层组织的损坏。,2007年美国国家压疮专家组最新定义,压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。, 骨隆突处的剪切伤和摩擦伤也归类于 压疮！,压疮产生方程式, 重视长期卧床者局部所受低压力压迫,2、压疮的分期 期压疮 在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整 期压疮 表皮和真皮缺失，在临床上表现为粉红色擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或者表浅溃疡 期压疮 全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱尚未暴露外，可见皮下组织、有坏死组织脱落，但坏死组织深度不明,期压疮 全层伤口，

3、失去全 层皮肤组织伴骨、肌腱外露， 局部可出现坏死组织脱落或焦痂，通常伴有潜行 和窦道,难以分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织、溃疡底部腐痂 （黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和（或） 痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖,进一步描述:只有腐痂或痂皮充分去除，才能确 定真正的深度和分期。,二、压疮危险评估工具 - Braden评分表,美国健康保健政策与研究署、欧洲压疮专家组在压疮预防临床实践指南中一致推荐使用Braden评分表做为评估压疮危险的有效工具,Braden评分表概述,美国的Braden和Bergstrom于1987年制定 包含六方面评价内容 感知能力潮湿度活动能力移动能力营养摄取能力摩

4、擦力和剪切力,Braden评分表总分为23分，分数越低发生压疮 的危险性越高评估结果判断标准：总分12分，为具有压疮发生高度危险13 14分有中度危险15 16分有轻度危险, 年龄大于70岁者轻度危险标准放宽至17分年龄80岁以上或全身严重水肿或舒张压低于60mmHg者列入比评估高一级别危险水平,2 适用人群,卧床患者 截瘫患者 大小便失禁患者 坐轮椅患者 大手术后患者 营养不良患者 病危、病重患者 意识不清患者,Braden评分表应用,1、评估的目的 评估患者发生压疮的所有危险因素 判断其发生危险的程度 采取相应的护理措施 提高压疮预防的有效性及护理质量,2 评估方法,一问 二视 三查 四论

5、 五断,饮食 排泄 活动 病症,意识 痛觉 肌力 减压 措施,温度觉 潮湿度 移动力,对照 Braden表 逐项 计分 讨论,记录 结果 判断 危险性,应用流程图,所有入院 、专科患者,出院评定,17分者,15-17分者,13-14分者,12分者,观察,每周一次,每隔72小时 一次,每日评估、ICU患者评估结果书写护理记录上,分数为13-14每隔72小时评估一次,病情好转改或评分为 15-17分为每周一次,分数17分终止评估,病情好转改或评 分为15-17分为 每周一次,分数17分 终止评估,分数17分 终止评估,病情变化再做 评估,3 注意事项,操作前科内必须进行统一培训，力求客观、准确。

6、对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工。 住院期间病情加重者2h内进行Braden计分，按计分结果进行分级预防。 转接病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完好状态。 Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。,三、压疮的预防,最经济的压疮护理手段是- 预防压疮发生防治压疮的基础是-提高全体护理人员对压疮 问题的重视和预防意识压疮预防两步骤是-识别处于危险状态的患者对危险患者采取有效预防措施,主要预防措施,1 减压设施应用（防压疮床垫、交替性减压 气垫床、医用喷气气垫床、高密度海绵床垫。 局部减

7、压敷料、 局部减压垫、 手术体位垫,2 培训体位摆放（ 30度侧卧）,3 应用新制度指导原则,4 增加护理人力,3、应用新制度指导原则,（1）入院患者预防压疮流程 （2）手术患者预防压疮流程 （3）术后患者预防压疮护理流程 （4）压疮预测和预防技术流程 （5）压疮预警管理核心技术流程,（1）入院患者预防压疮流程,（2）手术患者预防压疮流程,（3）术后患者预防压疮护理流程,分级预防护理措施,（5）压疮预警管理流程,一评：入院2小时内或病情变化时 二告：小于12分告知患者家属并签字，告知经管医生 三报：当日报告护士长，24小时内报告护理部 四防：采取正确的预防措施 五录：做好护理动态记录,四、压疮

8、的护理措施,1、勤翻身 协助卧床病人24小时翻一次身，以减轻对某一部位的固定压迫，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后应在身体着力空隙处垫海绵或软枕，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。,侧卧时以30度为宜,2、勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免 大小便浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗 手洗脚，促进皮肤血液循环。,3、勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有 皱折。,4、勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤 和分泌物浸湿的伤口敷料，小儿勤换尿布。不 可让病人睡在潮湿的床铺上，也不可直接睡在 橡皮垫、塑料布上。,5、勤擦洗 注意

9、保持病人皮肤清洁、干燥，避 免大小便浸渍皮肤和伤口 ，温水擦洗皮肤，使皮 肤清洁无汗液，温水40-45度、中性清洗液、动 作要轻柔、不能太用力、擦洗的同时帮助患者 进行关节运动，洗完后擦干皮肤并涂抹润肤霜。 肛周涂保护膜，防止大便刺激。对大小便失禁 患者及时局部清理，保持清洁干燥。,6、对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋，防 止烫伤或者冻伤。,7.加强患者营养，根据患者情况，摄取高热量、 高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食，必要时， 少食多餐。,指导要点,1.教会患者及家属预防压疮的措施。 2.指导患者加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选

10、择适当的措施，预防压疮，促进愈合。,五、病例分析,1病例分析一 病例摘要患者李某某，男，71岁，于2010年4月3日因摔伤致右下肢疼痛5小时入院。患者神志清楚，留置尿管、大便正常、食欲差。入院诊断为右胫骨骨折，予以平卧抬高患肢、脱水、抗炎等对症支持治疗。,（2）Braden评分,感知：患者意识正常 计4分 潮湿：留置尿管及大便正常 计3分 活动能力：平躺于床上 计3分 移动能力：患肢受限于抬高 计3分 营养摄入：可能不足 计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和 剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计2分,（3）结果判断,Braden评分总分为17分，判断为,压疮发生的轻度危险,

11、（4）采取措施,入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的轻度危 险，24h内报告伤口骨干护士每2-4h翻身一次，有翻身记录卡床边及护士站有标识每周复评记录一次,2 病例分析二,（1） 病例摘要患者，陈某某，女，35岁，于2010年6月12日因右下腹剧烈疼痛2小时入院。患者神志清楚，二便正常。入院诊断：急性阑尾炎。予以严格卧床休息、制动、禁食及对症支持处理。,（2）Braden评分,感知：患者意识正常 计4分 潮湿：患者为正常大、小便 计4分 活动能力：患者活动受限，卧床 计1分 移动能力：不能自主更换体位 计1分 营养摄入：患者禁食 计1分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切

12、力，有潜在的摩擦力与剪切力 计2分,（3）结果判断,Braden评分总分为13分，判断为,压疮发生的中度危险,（4）采取措施,入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的中度危 险，24h内报告护士长和经治医生 使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者 床旁及护士站有标识 侧卧位时使用软枕，保持30侧卧姿势 每三天复评记录一次,3 病例分析三,（1） 病例摘要,患者，程某某，65岁，男性。于2010年10月10日因车 祸伤致头颈部疼痛，四肢活动受限，神志模糊，二便失 禁，全身多处擦伤2小时入院。入院诊断：颈椎高位截瘫。 因尿失禁给予留置导尿，因患者使用呼吸机

13、辅助呼吸时， 极不配合，给予丙泊酚镇静，并给予留置鼻胃管。,（2）Braden评分,感知：患者由于意识水平下降，用镇静药后，体表大部分 感觉能力受限 计1分 潮湿：患者为留置导尿管，但大便失禁 计2分 活动能力：患者活动受限，卧床 计1分 移动能力：不能自主更换体位 计1分 营养摄入：患者接受较少量的管饲饮食 计2分 摩擦力和剪切力：在协助患者改变体位时会增加摩擦力和剪切力，有潜在的摩擦力与剪切力 计1分,（3）结果判断,Braden评分总分为8分，判断为压疮发生的高度危险,（4）采取措施,入院当班护士告知家属及患者有压疮发生的高度危险，请家属在B评分表上签字，24h内报告护士长并签字 24h内上报护理部 每班交接皮肤的清洁及预防压疮发展状况，并检查床单位的清洁及干燥情况 每日评估计分一次 使用海绵床垫减压，1-2h翻身一次，使用翻身记录卡详细记录翻身的时间和体位及执行者 使用软枕保护足跟、肩胛骨、耳廓、骨突和腋下、腹下等易受压的部位 侧卧位时使用软枕，保持30侧卧姿势 与医生沟通给予营养支持，并做好营养护理,皮肤清洗每日、温水40-45、中性清洗液、勿用力、擦洗同时帮助患者进行关节运动，洗毕干燥皮肤涂抹润肤露 使用便洁袋,谢谢,