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1、活血化瘀药在脑血管病中的应用,-探讨中西医结合研究前景,脑血管疾病（cerebrovascular disease，CVD）是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活着中50-70%患者遗留有严重残疾。流行病学：发病率： 120180/10万人口每年新发病例： 200万死亡率： 80130/10万人口每年死亡病例： 150万患病率： 400700/10万人口全国脑卒中患者：600700万 寻求治疗脑血管病的防治方法，是当前医药界的重大课题。,卒中,出血性,缺血性,脑梗死,TIA,脑出血,蛛网膜下腔出血,脑血管疾病的类型,缺血性脑血管病的西医治疗,一般治疗包括体温控制、血压控制、血糖控制、营
2、养支持等 特异性治疗 包括溶栓治疗、降纤治疗、抗凝治疗、抗血小板治疗、扩容、扩张血管等 神经保护治疗 康复治疗,溶栓-是目前被循证医学证实治疗急性脑梗死的有效方法-时间窗36h-rt-PA但由于患者就诊时大多超出时间窗，同时溶栓治疗后可出现严重并发症出血转化(HT)，因此大大限制了溶栓治疗的临床应用 抗血小板治疗：-是目前被循证医学证实治疗急性脑梗死的有效方法-阿司匹林-氯吡格雷,中医药治疗脑血管病历史悠久近年来，有多种静脉和口服的活血化瘀制剂被用于脑血管疾病的防治，疗效显著。,不完全统计临床常用的活血化瘀注射剂约15种,疏血通注射液、血栓通注射液、丹参注射液、灯盏细辛注射液、银杏注射液、红花
3、注射液、灯盏花素注射液、舒血宁注射液、血塞通注射液、刺五加注射液、川芎嗪注射液、脉络宁注射液、苦碟子注射液、葛根素注射液、丹红注射液、前列地尔等,疏血通注射液,药品成分：水蛭、地龙 适应症：活血化瘀，通经活络。用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂，口舌歪斜、语言謇涩。急性期脑梗塞见上述证候者。 禁忌：1.有过敏史及过敏性疾病史者禁用；2.孕妇禁用；3.无瘀血症者禁用；4.有出血倾向者禁用。,川芎嗪注射液,药品成分：本品主要成份为盐酸川芎嗪，2，3，5，6-四甲基吡嗪盐酸盐。 药理毒理：据文献报道，有抗血小板聚集，扩张小动脉，改善微循环，活血化瘀作用，并对已聚集的血小板有解聚
4、作用。 适应症：用于闭塞性脑血管疾病如脑供血不全、脑血栓形成、脑栓塞等。 禁忌：1脑出血及有出血倾向的患者忌用。 2对本品过敏者禁用。,红花注射液,成分：红花 适应症：活血化瘀。用于治疗闭塞性脑血管疾病，冠心病，脉管炎。,苦碟子注射液,化学成分：抱茎苦荬菜（主要为腺苷和黄酮类物质） 药理作用：活血止痛、清热祛瘀。扩张冠状血管。改善心肌血氧供应，增加纤维蛋白溶解酶活性，抑制血栓形成。 适应症：用于瘀血闭阻的胸痹，证见：胸闷、心痛，口苦，舌暗红或存瘀斑等。适用于冠心病、心绞痛见上述病状者。亦可用于脑梗塞者。,刺五加注射液,适应症：平补肝肾，益精壮骨。用于肝肾不足所致的短暂性脑缺血发作，脑动脉硬化，
5、脑血栓形成，脑栓塞等。亦用于冠心病，心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等。,舒血宁注射液,化学成分：银杏叶提取物17.5mg，其中黄酮苷类4.2mg，银杏内酯A 0.30mg。 药理作用：调节血管张力，拮抗PAF，抑制血小板凝聚，降低血液黏度，增加缺血脏器血流量。改善微循环及血流变，清除自由基，减轻有害物质的损害，保护神经细胞。 适应症：扩张血管，改善微循环。用于缺血性心脑血管疾病，冠心病，心绞痛，脑栓塞，脑血管痉挛等。,血塞通注射液（冻干）,药品成分：三七总皂苷 适应症：活血祛瘀，通脉活络。用于中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者。 药品禁忌：禁用于脑溢血急性
6、期；禁用于既往对人参，三七过敏的患者；禁用于对酒精高度过敏的患者。,灯盏花素注射液,药品成分：灯盏花素 适应症：活血化瘀，通脉止痛。用于中风后遗症，冠心病，心绞痛。 禁忌：脑出血急性期或有出血倾向的患者禁用。,灯盏细辛注射液,药品成分：本品为灯盏细辛经提取酚酸类成分制成的灭菌水溶液。主要含野黄芩苷（C21H18O12）和总咖啡酸酯（C25H24O12）。辅料：氯化钠。 适应症：活血祛瘀、通络止痛。用于瘀血阻滞，中风偏瘫，肢体麻木，口眼歪斜，言语謇涩及胸痹心痛；缺血性中风、冠心病心绞痛见上述证候者。,银杏内酯注射液,药品成分：银杏内酯（英文名：ginkgolide）化合物属于萜类化合物，由倍半萜
7、内酯和二萜内酯组成，是银杏叶中一类重要的活性成分。白果内酯(bilobalide;BB)属倍半萜内酯，是目前从银杏叶中发现的唯一的一个倍半萜内酯化合物。 活血化瘀，通经活络，用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络.症见头晕目眩，口舌歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，头痛，半身不遂，适用于急性期脑梗死和恢复期脑梗死见上述表现者。 不良反应：本品偶有眩晕反应，停药后消失。,前列地尔注射液,药品成分：本品主要成份为前列腺素E1，其化学名称为： (1R，2R，3R)-3-羟基2-(E)-(3S)-3-羟基-1-辛烯基-5-氧代环戊烷庚酸 适应症：1治疗慢性动脉闭塞症(血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等)引起的
8、四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍。2脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内的血栓形成。3动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机手术治疗。4用于慢性肝炎的辅助治疗。 警示语：以下患者禁用：1严重心衰(心功能不全)患者。2妊娠或可能妊娠的妇女。3既往对本制剂有过敏史的患者。,不完全统计临床常用的活血化瘀口服制剂近20种,血塞通片、血栓心脉宁胶囊、养血清脑颗粒、脑安胶囊、脑血栓片、脑心通胶囊、通心络胶囊、银杏叶胶囊、消栓通络片、血塞通软胶囊、通脉颗粒、脑络通胶囊、心脑舒通胶囊、银杏叶片、三七通舒胶囊、银杏蜜环口服液、扎冲十三味丸、
9、消栓肠溶胶囊、通天口服液等,丁苯酞软胶囊,药品成分：本品主要成份为丁苯酞，化学名称消旋-3-正丁基苯酞(简称丁苯酞或记作 NBP)。 适应症：轻、中度急性缺血性脑卒中。 用法用量：根据现有临床研究的用药方法，本品可与复方丹参注射液联合使用。空腹口服，一次2粒(0.2克)，一日四次，十至十二天为一疗程，或遵医嘱。 不良反应：本品不良反应较少，可见转氨酶轻度升高，根据部分随访观察的病例，停药后可恢复正常。偶见恶心、腹部不适、皮疹及精神症状等。 禁用：下列患者禁用：1、对本品或芹菜过敏者禁用。2、有严重出血倾向者禁用。注意事项： 1、餐后服用影响药物吸收，建议餐前服用。 2、肝、肾功能严重受损者慎用
10、。 3、用药过程中需注意肝功变化。 4、因本品缺乏出血性脑卒中临床研究数据，故不推荐出血性脑卒中患者使用。 5、有精神症状者慎用。,通心络胶囊,成分：人参、水蛭、全蝎、土鳖虫、蜈蚣、蝉蜕、赤芍、檀香、降香、乳香（制）、酸枣仁（炒）、冰片等。 功能主治：益气活血，通络止痛。用于冠心病心绞痛证属心气虚乏、血瘀络阻者。症见胸部憋闷，刺痛、绞痛，固定不移，心悸自汗，气短乏力， 舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代。亦用于脑梗塞恢复期，证属中风中经络，气虚血瘀络阻型。症见半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，言语不利等症。,通天口服液,成分：川芎、赤芍、天麻、羌活、白芷、细辛、菊花、薄荷、防风、茶叶、甘草。辅料为聚山
11、梨酯-80。 功能主治：活血化瘀，祛风止痛。用于瘀血阻滞、风邪上扰所致的偏头痛，症见头部胀痛或刺痛、痛有定处、反复发作、头晕目眩、或恶心呕吐、恶风。,七叶安神滴丸,成分：三七叶总皂苷。辅料为聚乙二醇6000。 功能主治：益气安神，活血止痛。用于心气不足，失眠，心悸。,心脑静片,成分：莲子心、珍珠母、槐米、黄柏、木香、黄芩、夏枯草、钩藤、龙胆、淡竹叶、铁丝威灵仙、天南星（制）、甘草、牛黄、朱砂、冰片。 功能主治：清心清脑，镇惊安神。降低血压，疏通经络，防治中风。用于头晕目眩，烦燥不宁，风痰壅盛，言语不清，手足不遂。,消栓肠溶胶囊,成分：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。 功能主治：补气，
12、活血，通络。用于缺血性中风气虚血瘀症，症见眩晕、肢麻、瘫软、昏厥、半身不遂，口舌歪斜，语言蹇涩，面色恍白，气短乏力。,解放军总医院药品保障中心刘萍主任在2008年北京市药学学术年会公布了一组数据：,北京市综合性医院西医医师开中成药处方量高达91%，最低约为67.42%；北京市综合性医院中医医师开中成药处方的比例为9%32.58%；2004-2008年，我国中成药65%以上是西医医院使用的，85%以上的中药注射液是西医用出去的。,使用现状,2010年中国脑血管病防治指南指出： 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑
13、血流、降低血粘滞度等作用，临床应用也显示对缺血性卒中的预后有帮助。2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南指出： 中成药在我国广泛用于治疗缺血性脑卒中已有多年。一项系统评价共纳入191项临床试验，涉及21种中成药共189项临床试验（19180例患者）的Meta分析显示其能改善神经功能缺损，值得进一步开展高质量研究予以证实。,指 南,国家中医药管理局、广东省中医药管理局重点专科协作组在中风病评价分析报告中指出：活血化瘀中成药和中药注射液临床应用广泛，有较好的疗效，如对通心络胶囊治疗脑血管病随机对照试验做meta分析，共纳入37篇（3336例），与对照组相比，总有效率和神经功能缺损评分均有显著差异；
14、应用meta分析评价丹参类药物的有效性，其能明显改善脑梗死的神经功能。,根据国家“八五”攻关课题“破血逐瘀治疗出血性中风的临床与实验研究”结果，否定了出血性中风时不敢使用活血药的观点，提出破血逐瘀法在出血性中风治疗中的应用。,脑出血急性期能否用活血化瘀药？,很多西医医生担心：用活血化瘀药会加重脑出血(出血不止或再出血)，使病情更趋复杂。,1、传统中医学理论认为：- 脑出血发生之后，血液从破裂的血管中溢出，成为“离经之血”-“离经之血便是瘀血”；“瘀血不去，则出血不止，新血不生”。 2、现代研究提示：-脑出血的主要发病机制在于血管壁的变化，与凝血机制障碍无关 -脑出血急性期血液处于浓、粘、凝、聚
15、状态，说明存在着瘀血这一病理改变-脑出血早期病理生理变化主要是血肿和脑水肿，而非出血本身-大量的实验研究显示，使用活血化瘀药后并未加重出血。,脑出血急性期使用活血化瘀治疗的依据,1.选择具有改善大脑供血供氧和促进颅内血肿吸收消散作用之品，如水蛭、丹参、葛根、地龙等； 2.选择具有化瘀与止血双重作用之品，既有益于改善脑供血，消散血肿，又能促进止血、防止再出血，如三七、大黄、炒蒲黄、血竭等； 3.用药应少而精，一般在辨证治疗基础上，选用34味即可。,可用于脑出血急性期的活血化瘀药,活血化瘀药在脑出血急性期的应用应具备以下条件： 出血量小脑、丘脑出血12ml，脑叶、壳核出血50ml；轻至中度意识障碍
16、，或意识清醒；血压200110mmHg，或血压无剧烈波动；T40；病人无严重的躁动不安现象；无呕血、便血、鼻出血等伴随症状；凝血检查未显示凝血机制障碍；,脑出血活血化瘀治疗,注意：为避免医疗纠纷脑出血急性期应慎用活血化瘀药,用药时间窗脑出血血发病后624h内是应用活血化瘀类药的最佳时机；而部分病程在6h以内的患者，如CT显示出血量少，病人意识清楚，一般情况较好，亦可配用本类药物。,活血化瘀药作用机制, 改善血流变学 如丹参、红花等。 抗凝血作用 如水蛭素、丹参、红花、益母草、赤芍、 当归等。 抗血栓作用 如川芎、当归、红花、丹参、赤芍等是抑制血小板聚集的活血化 瘀药物；阿魏酸、川芎嗪、灯盏花素、三七总皂苷等是单一有效成分。 改善微循环如丹参、红花、益母草等具有改善微循环的作用；葛根、赤芍、鸡血藤、灯盏花等，可促进脑侧支循环的建立和微循环的自动调节作用。 改善血管内皮损伤如丹参、水蛭素、川芎嗪、复方丹参滴丸等。,
