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1、发热待查的诊断思维及处理,游 运 辉 中 南 大 学 湘 雅 医 院,1,谨记,高风险性 复杂性 不确定性 纠纷隐患,发热的概念,当机体在各种原因作用下引起机体调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常的范围，称为发热。正常液温37，低于口温0.3，口温低于肛温0.3，24小时内 体温波动1,3,湘雅医院风湿免疫科,发热的诊断,一般认为测量口温，晨起口温37.2，其他时间随机体温37.8,4,湘雅医院风湿免疫科,发热的机制及分期,5,湘雅医院风湿免疫科,发热的分期与分度,低热：38 中度发热：38.1-39高热：39.1-41超高热：41,体温上升期,高热期,体温下降期,6,湘雅医院风湿免疫科,1
2、999年，全国发热性疾病学术研讨会定义为：发热持续三周以上体温38.5经仔细询问病史、详细检查和常规实验室检查仍不 能明确诊断,广义：所有不明原因发热；临床上: 通常指狭义的FUO,不 明 原 因 发 热 （fever of unknown origin， FUO）,7,湘雅医院风湿免疫科,FUO四种亚型,1991年Durrack DT和Street AC提出FUO四种亚型,8,湘雅医院风湿免疫科,“FUO”的准确定义,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定病因，真正的“FUO”的“发病率”不高 “FUO”与“发热原因待查”的区别 门、急诊医师既不要妄下“FUO”的“诊断”,又要认真对待病因
3、不能明确的发热，尤其是长期高热,9,湘雅医院风湿免疫科,谁来负责诊治FUO,历史 没有人专“管” 不愿意“管”，“管”不好 分科不细的医院由内科医师管 分科较细的医院呼吸科医师管得多一些,现状：想“管”的人多起来了“管”的水平提高了呼吸科医师？风湿科医师？肾内科医师？血液科医师？肿瘤内科医师？ 其他内科医师？少插手为好简评医生专科化的利与弊,10,湘雅医院风湿免疫科,FUO的诊治,“FUO”的起源可能涉及全身各系统或各器官 必须明确“FUO”的病因诊断和病因明确后的治疗需要分别对待 ,11,湘雅医院风湿免疫科,FUO的病因,诊断不明的发热,结缔组织病及血管炎,肿 瘤,感染性疾病,其他：如组织坏
4、死，甲亢，体温调节异常等,12,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,1.病毒感染EB病毒感染：热程一般13周，少数可24月或更长，伴淋巴结肿大，咽痛，肝脾肿大，皮疹，WBC升高，可出现异淋，肝功能损害较为常见。巨细胞病毒感染：热程数周或数月，表现为无力，肌痛，肝功能异常，淋巴细胞增高，并出现大量异型淋巴细胞，多为机会性感染，也可发生于正常人群。AIDS:发热，WBC降低，CD4细胞减少，机会性感染。,仍然是FUO的最主要原因,13,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,2.细菌感染 败血症：起病较急，常有高热，寒战，中毒症状较重，革兰阳性细菌易出现转移性脓肿，革兰阴性细菌易并发低血压或感染性休克，血培养
5、、骨髓培养是诊断的直接证据。反复多次培养为统一属更有意义。 伤寒：发热，消化道症状，肝脾肿大，肥达氏反应阳性，WBC不高，血培养，骨髓培养可有伤寒杆菌。 局灶性感染：注意寻找感染灶 感染性心内膜炎：发热，贫血，心脏杂音，心内膜病变，血培养阳性,14,湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,2.细菌感染 - 结核,长程发热的重要原因一般为低热或中等程度发热血行播散，支气管播散，干酪性肺炎，大量胸水时可高热80伴有结核粟粒性肺结核胸片异常多在三周后出现，可一直无肺部影像学改变，尸检才能证实无反应性结核：机体抵抗力低下时，结核病灶周围缺乏细胞反应的一种严重类型的结核病，全身症状重，病情凶险，预后差。,15,
6、湘雅医院风湿免疫科,感染性疾病,3. 真菌性感染：念珠菌、隐球菌、细胞菌病、曲霉菌及肺孢子虫病 4. 立克次体感染：斑疹伤寒 5. 螺旋体感染：钩体，梅毒，回归热 6. 原虫感染：弓形虫、疟疾、阿米巴病、黑热病 7. 其他寄生虫感染：急性血吸虫病,16,湘雅医院风湿免疫科,结缔组织病及血管炎,共同特征： 多数病例病程较长 多系统损伤 免疫学异常 部分病例炎症指标升高 糖皮质激素治疗多数有效,17,湘雅医院风湿免疫科,结缔组织病及血管炎,1.成人still病：发热，关节疼痛，咽痛，皮疹，淋巴结肿大，肝脾肿大，WBC升高,ESR、CRP、Pt升高，血培养阴性 2.SLE 多系统损害 补体降低 多种
7、自身抗体阳性 3.皮肌炎 近端肌肉受累 抗JO-1阳性 肺间质病变 肌酶升高,18,湘雅医院风湿免疫科,结缔组织病及血管炎,4.风湿热 关节游走性疼痛，大关节炎 心脏炎 链球菌感染证据5.血管炎：结节性多动脉炎显微镜下多血管炎，韦格纳肉芽肿等6.脂膜炎 复发性多软骨炎等,19,湘雅医院风湿免疫科,肿 瘤,淋巴瘤恶组实体瘤等,20,湘雅医院风湿免疫科,热 程,21,湘雅医院风湿免疫科,血象变化,感染性疾病：1.大多数感染性疾病WBC升高2.WBC不高的感染性疾病：伤寒， 结核，革兰阴性菌败血症，原虫感染非感染性疾病：1.多数WBC不高2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管免
8、疫母细胞性淋巴瘤,22,湘雅医院风湿免疫科,感染性发热与非感染发热的鉴别,流行病学资料 有无中毒症状 有无寒战 有无感染灶及病原体 抗感染治疗有无疗效,23,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,1,2,3,4,详细问诊,细致体查,辅助检查,初步拟诊，进一步检查,24,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,1. 详细问诊： 发热史：热程、热型、热度； 发热规律：是否伴有寒战、是否有节律性、是否总是与其他特定症状伴随（如皮疹、关节痛），是否有季节性； 疾病史：结核病，免疫功能低下相关性疾病； 特殊地区定居或旅游史：疟区 、牧区； 其他，如手术史、用药史、冶游史，等等。,25,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,2.细
9、致体查： 不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能 障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等； 容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等,26,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,3.辅助检查（广范围，着重考虑与疑似疾病相关的“特异性”检查项目） 1.“常规项目”：血、尿、粪，生化；PPD试验、血沉、CRP；胸片，多部位影像学检查； 2.血培养反复多次； 3.各种自身免疫指标； 4.各种肿瘤标志物； 5.骨穿：多部位、多次； 6.肝穿刺活检？,27,湘雅医院风湿免疫科,诊断步骤,4.初步拟诊和进一步
10、检查- 掌握一定线索后进行一些针对性较强的检查 举例： 1. 肿大的淋巴结活检； 2. 皮肤、肌肉、血管、浅表部位包块活检； 3. 液性包块的穿刺； 4. 心包、胸腔、腹腔、关节腔积液、脑脊液穿刺； 5. 进一步的影象学检查。,28,湘雅医院风湿免疫科,诊断的注意事项,对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、骨髓穿刺。某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。,29,湘雅医院风湿免疫科,诊断的注意事项,综合分析每项资料 明确阳性结果与病因有无关系 考虑可能影响结果的因素 动态观察病程的变化,不易确定病因的几种发热,1.药物热：比
11、例、机制、药物（抗生素）、处理 2.中枢性发热； 3.间断性发热； 4.伪热； 5.体温略高于正常； 6.发热感、中医理论中的“热症”； 7.代谢性疾病引起的发热； 8.女性排卵期的发热。,31,湘雅医院风湿免疫科,风湿科病人的发热,原发疾病的活跃继发感染合并其他疾病鉴别诊断是关键,FUO诊断的特殊处理方法,1.停药观察：时间、指征、病人情况； 2.试用抗菌药物：药物选择、治疗时间、观察方法； 3.诊断性治疗：适用范围：结核、风湿病，恶性淋巴瘤（少数情况下）； 4.营养支持治疗以赢得时间和创造条件。,33,湘雅医院风湿免疫科,FUO病因诊断的几个特定规律,1.FUO的病因绝大多数为三大类疾病；
12、 （1）感染性疾病：半数左右 （2）风湿性疾病：20% 30%左右 （3）恶性肿瘤：10% 20% 仍有510的病例最终不能明确诊断 2.首先考虑“非典型表现”的常见、多发病； 3.长程发热，尤其是高热，必有背景； 4.在一定时间内和一定检查条件下总有线索可寻；,34,湘雅医院风湿免疫科,处理原则,1、降温：物理降温为主，尽量不打乱热型 2、对症处理，维持水电解质平衡 3、慎用糖皮质激素 4、动态观察 5、诊断不明时，优先考虑感染性疾病,不正确诊疗的情况和后果,（一）滥用抗菌药物 1.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化； 2.药物热； 3.药物的其他副作用，也使病情复杂
13、化，增加确诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。,36,湘雅医院风湿免疫科,不正确诊疗的情况和后果,（二）滥用糖皮质激素 1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌，使病情加重和复杂化； 3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化； 4.诱发陈旧结核病复发； 5.出现激素的其他副作用。,37,湘雅医院风湿免疫科,不正确诊疗的情况和后果,（三）滥用消炎退热药 1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断； 2.大量出汗、虚脱、电介质紊乱，增加病人痛苦，增加诊治难度； 3.诱发药物热； 4.非甾族激素（消炎）药的副作用：造血障碍、皮疹、消化道出血，胃肠道反应等。,38,湘雅医院风湿免疫科,诊断思维：灵活运用辩证法,个性与共性 必然性与偶然性 常见病与少见病，常见表现与少见表现 既全而又有重点 动态观察 正确认识辅助检查,一般来说，FUO的病因确诊率和平均确诊时间代表临床医师的诊断水平,39,湘雅医院风湿免疫科,Thank You !,40,湘雅医院风湿免疫科,
