脑出血护理查房（2）1 ppt课件

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1、脑出血护理查房,2016-05-26 王蓓蓓,2,内容,5,脑出血量的计算,病史汇报,姓名 : 黄运平 性别 : 男 年龄 : 72岁突发“头痛1小时余伴左侧肢体瘫痪”2016.5.20 1:27入院,患者无明显诱因下出现头痛及左侧肢体瘫痪，遂急入我院行头颅CT检查显示小脑出血破入脑室，予收我院神经外科进一步治疗。病程中，患者感恶心，无呕吐，无肢体抽搐及两便失禁。患者家属否认明确高血压病史，否认肝炎、肝炎病史。；评估：压疮风险评分：10分跌倒风险评分：65分疼痛评分：0分,入院查体,查体：T36.5，P60次/分，BP240/150mmHg。神志基本清楚，平车入病房，呼唤睁眼，对答切题，可遵嘱

2、活动，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反射灵敏，颈强阳性，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及少量湿啰音，心率60次/分，无杂音，腹软，未及包块，移动性浊音阴性。左侧肢体肌力0级，肌张力降低，右侧肢体活动可，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。,4,病情进展与诊疗,2016.5.20 02:25患者突然出现意识状态恶化，呈深昏迷，予开颅血肿清除术+双侧脑室外引流术及单纯行双侧脑室外引流术。 5.20 5:20为监测生命体征及进一步治疗转入我科。入科时带入经口气管插管一根，右股深静脉一根，导尿管一根，协助医生予以患者留置胃管一根，右桡有创动脉置管一根，左右脑室引流管各一根，均在位通畅，转入时深昏迷状态,双侧

3、瞳孔等大2mm，对光反射消失，GCS:E1VTM15.21右侧瞳孔约2.5mm，左侧瞳孔约3.5mm，对光反射均消失,5,辅助检查,5.20头颅CT提示：小脑出血破入脑室。 5.21头颅CT：1.左侧小脑半球出血破入脑室2双侧基底节区及双侧侧脑室旁多发腔梗3左下肺炎伴少量胸腔积液5.21血常规：白细胞计数(WBC) 13.14*109/L；生化：白蛋白(ALB) 31.75g/L；钾(K) 2.96mmol/L；,6,诊断,1、小脑出血破入脑室,诊疗,5.21 NS4ml+尿激酶4万单位Q12h左右脑室各2万冲管 NS40ml+乌拉地尔10ml泵入，目标维持收缩压130-160mmHg 5.2

4、3拔出右侧脑室引流管,GCS 评分内容,GCS评分,昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。,概述,11,定 义,病因,分类,临 床 表 现,辅助检查,定义,脑出血是指非外伤性脑实质内出血。占全部脑卒中2030，虽然脑出血发病率低于脑梗死，但其致死率却高于后者，急性期病死率为3040 。,12,内囊出血,丘脑出血,脑干出血,脑室出血,病因,高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,19,临床分类 根据出血部位进行以下分类,

5、基底节区出血：基底节区是最常见的脑出血部位，豆纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。壳核出血：基底节区的壳核是较为常见的出血部 位，约占50%60%。丘脑出血：占脑出血20%。尾状核头出血,临床表现,临床特点 高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。,22,临床表现,脑出血的症状与出血的部位、出血量、出血速度、血肿大小以及患者的一般情况等有关，通常一般表现为不同程度的

6、突发头痛、恶心呕吐、言语不清、小便失禁、肢体活动障碍和意识障碍。 典型的基底节出血可出现“三偏征” 丘脑出血常破入脑室，病人有偏侧颜面和肢体感觉障碍，意识淡漠，反应迟钝。 脑桥出血小量时可有出血一侧的面瘫和对侧肢体瘫，而大量时可迅速出现意识障碍、四肢瘫痪、眼球固定，针尖样大小，注意呼吸，危急生命。 小脑出血多表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛,眩晕,频繁呕吐，眼球震颤及共济失调。 额叶、颞叶出血：精神症状，认知障碍，抽搐。,23,辅助检查,CT检查 颅脑CT是诊断首选的重要方法。MRI脑脊液（非常规检查）：外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高，应严格掌握适应症（可诱发脑疝）脑血管造影：

7、动脉瘤、血管畸形征像 其他检查 包括血常规、生化、凝血功能、心电图检查和胸片检查。,治疗要点,25,治疗 要点,应用止血和抗凝药物 对高血压脑出血无效 凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低 血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,手术治疗,适应征 (1) 出血量：一般认为，大脑半球出血量大于40毫升，小

8、脑出血大于10毫升应行手术治疗 (2) 出血部位：浅部出血者优先考虑手术；原发脑室出血及邻近脑内血肿破 入脑室时，宜行脑室引流尿激酶溶血。 (3) 意识状况：意识轻-中度障碍伴缓慢加深者，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术。 (4) 有脑疝或脑疝前期表现者。 相对禁忌征 (1) 神志清醒、幕上出血量小者。 (2) 重度意识障碍并很快出现脑疝症状者。 (3) 脑干出血。 (4) 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者。 （5）年龄超过70岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。 (6) 发病后血压过高、药物难以控制或伴有眼底出血者。,常用的手术方法,小脑减压术

9、开颅血肿清除术 钻孔扩大骨窗血肿清除术 钻孔微创颅内血肿清除术 脑室出血脑室引流术,脑室引流管护理,引流速度及量的控制c,脑室引流高度,LOGO,病人平卧位 病人侧卧位,引流速度及量的控制,切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量引流量不应超过500ml/24h,观察引流物性状,正常脑脊液无色透明，无沉淀 术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性. 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血 发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽

10、搐等症状时，应马上将脑脊液送检 back,保持引流管的通畅,引流管不可受压、扭曲、打折 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入,拔管护理,一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7 d。 拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生,护理诊断：,（1）气体交换受损 （2）清理呼吸道无效 （3）潜在并发症再出血、上消化道出血 （4）有误吸的危险：与呕吐有关 （5）体温

11、过高 （6）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 （7）潜在的感染：与VAP、导管相关性血流感染、尿管相关性血流感染有关,36,护理诊断,P1：气体交换受损 I：1.绝对卧床休息，并保持舒适体位2.严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。3. 及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。4.给予气管插管接呼吸及辅助通气，同时做好其相应的护理。 O:2016.5.26呼吸及辅助呼吸中,护理诊断,P2：清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关 I: 1.保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。2.助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。3.进行机械吸痰，吸痰时

12、注意无菌操作。 O:2016.5.26能够及时吸出痰液,P3潜在并发症-再出血,I:1.密切观察脑室引流管引流液的颜色，量，性质，保持引流通畅，防止折管，有异常告知医生 2.观察患者生命体征，神智瞳孔的变化 3准确记录出入量O:2016.5.26患者没有发生再出血,P3潜在并发症-上消化道出血,I:1.密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。 2.迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。 3.准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。 4.及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁。 5监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血

13、试验检查，及时发现有无潜血，有黑便、呕血等失血性休克表现及时告知医生。 O:2016.5.26患者未发生消化道出血,P4有误吸的危险,I: 1.患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息2.鼻饲之前确定胃管在胃内，回抽胃液，正确给予鼻饲3给予及时吸痰 O:2016.5.26患者未发生误吸,P5体温过高,1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38以上，即采取降温措施。 （1）予以温水擦浴。 （2）空调降低环境温度，必要时撤除棉被。 （3）遵医嘱使用头颅降温仪降温。 3 经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降低体温O:2016.5.26患者体温在

14、正常范围内,P6: 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,I: 1.勤观察患者皮肤，做好皮肤护理，定时翻身。2.保持床单位干净整洁。3.保持患者自身清洁。 O:2016.5.26患者未发生压疮,P7:潜在的感染：与VAP、导管相关性血流感染、尿管相关性血流感染有关,I: 1.严格无菌操作，消毒皮肤，定期更换切口敷料，保 持敷料干燥2.保持呼吸道通畅，加强使用中呼吸机管理3.保持导管通畅，定期更换引流袋4.遵医嘱给予抗炎治疗，有效的控制感染5.加强营养及支持疗法，提高机体抵抗力6.做各项治疗及护理时严格无菌操作7.每日进行空气消毒，定期开窗通风8.做好手卫生，掌握拔管指征，争取早拔管 O:20

15、16.5.26患者未发生上述感染,出血量的计算方法,公式：长宽高 / 2攻略：长：最大血肿面积层面血肿的最长径；宽：最大血肿面积层面上与最长径垂直的最长径；高：血肿所占的层面数*层厚。,图中血肿约占10个层面，层厚5 mm，因此血肿高约5.0 cm。,出血量的计算方法,选取血肿最大层面，测量长宽径线，如果在胶片中，可以比对下方的刻度，一小格为1 cm。出血量4.905.745.0270 ml，但未包括破入脑室的出血量。误差：对于出血量小，形状规则血肿，如球形、圆球形，测量结果与实际相差不大。但对于不规则血肿，如弯月形、分叶形、长条形血肿的测量则不够准确。也无法测量破入脑室的出血。,大量脑出血： 脑干（脑桥）5 ml 小脑 15 ml 丘脑 10 ml 大脑半球 ：小 量 020 ml中等量 2050 ml大 量 5080 ml特大量 80 ml,