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1、2018/10/3,1,急诊严重心律失常的处理,承德市中心医院 承德市120急救中心 程瑞年 电话：0314-2027997 Email：,2018/10/3,2,导言,心血管病为人群健康的第一号杀手，心脏猝死(SCD)是主要的死亡原因。我国流行病学调查公布的SCD发病率约为41.84/10万，或以13亿人口推算SCD总人数为54.4万/一年。 若降低心血管病总死亡率，必须开展初级预防，控制疾病的危险因素；开展一级预防减少疾病发病率；开展二级预防防止疾病再发。发现体表心电图某些表现，预警心脏急性事件，做到未雨绸缪。,2018/10/3,3,急诊常见心律失常事件,缓慢型心律失常事件：IIIAVB
2、 离子异常 急性心肌缺血事件 快速性心律失常事件：快速型房颤伴宽QRS波、室性心动过速（VT）、LOTS伴尖端扭转VT（TdP）、特发VT。,2018/10/3,4,1、间歇性或持久性III房室传导阻滞,均为猝死的高危表现，一旦发现，不论病因为何，且即使无晕厥史，均应尽早人工起搏。合并QT间期延长、T波深度倒置、室早和（或）低钾者更属SCD高危人群，应立即予起搏，且起搏频率不应低于65次/分，起搏频率过慢仍不能防止恶性心律失常发生。,2018/10/3,5,III房室阻滞,PR 间期不固定，房室分离 P 波的频率快于QRS波群的频率 可出现 交界性逸搏 窄 QRS 波群 心室频率: 40-60
3、/min. 室性逸搏 QRS 波群类似室早 心室频率: 20-40/min.,2018/10/3,6,急诊处理,安装临时人工心脏起搏器 纠正电解质紊乱 治疗原发疾病,2018/10/3,7,病例,男，69岁，持续性胸痛2小时来院。 心电图：IIIAVB，II、III、aVF、V3R-5RST段抬高 入院诊断：冠心病 急性下壁、右室心肌梗死killip1级,2018/10/3,8,入院时心电图,2018/10/3,9,入院时心电图,2018/10/3,10,安装临时心脏起搏器,2018/10/3,11,下一步治疗,静脉溶栓,2018/10/3,12,溶栓后心电图,2018/10/3,13,评价,
4、病人入院，AMI，IIIAVB 及时安装临时心脏起搏器，为下一步治疗保驾 溶栓 治疗成功,2018/10/3,14,2、严重低钾血症,尤其是合并器质性心脏病时，亦为SCD预报信号，应积极纠正。,2018/10/3,15,病例,女性 78岁 主因乏力、纳差、周身不适一个月，加重一天来诊。,2018/10/3,16,入院后离子情况,2018/10/3,17,来诊心电图,2018/10/3,18,诊断与处理,诊断电解质紊乱低钾、低钠血症 处理 给予静脉及口服补钾,2018/10/3,19,治疗后心电图改变,2018/10/3,20,3、初发劳累心绞痛,与稳定型心绞痛不同，初发劳累心绞痛本质为不稳定性
5、心绞痛，易发生猝死，故一旦诊断，患者应立即休息并住院接受心电监测与积极治疗。,2018/10/3,21,病例,59岁女性，2年前曾患前间壁心肌梗死，近3个月出现劳累后心前区疼痛，持续约10余分钟，含服硝酸甘油或休息后可缓解。近半个月上述症状加重。 诊断：冠心病 不稳定型心绞痛陈旧性前间壁心肌梗死,2018/10/3,22,无胸痛发作时,2018/10/3,23,胸痛发作时,2018/10/3,24,处理,心绞痛发作时，含服硝酸甘油，若仍不缓解，静脉泵入。 受体阻滞剂 Ca+拮抗剂 抑制血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗 他汀类药物 血运重建,2018/10/3,25,4、超急性期急性心肌
6、梗死,心电图表现为高大T波。此类患者易发生猝死，一旦发现应予与心电监测且床旁备用除颤器。,2018/10/3,26,超急性期心电图改变,T波增高变尖 ST段抬高 急性损伤阻滞 对侧性ST段下移及电交替,2018/10/3,27,超急性期AMI心电图,2018/10/3,28,病例,68岁，女性，以心前区剧烈疼痛1小时来诊。 诊断：冠心病急性广泛前壁心肌梗死 治疗：急诊CAG+PCI(CAG示：左前降支近端完 全闭塞）,2018/10/3,29,急性广泛前壁心肌梗死,2018/10/3,30,急诊处理,紧急评估，紧急处理 持续心电图、血压、血氧监测，镇静，建立大静脉通路 药物：硝酸酯类、受体阻滞
7、剂、抑制血小板、抗凝、他汀类药物 急诊再灌注治疗：溶栓急诊PCI,2018/10/3,31,5、早期急性心肌梗死不典型表现,老年患者有时心肌梗死以腹痛、心衰、意识障碍、心律失常等为起病，或仅为轻微胸部不适。应警惕此类患者，防止漏诊SCD高危患者。,2018/10/3,32,心电图表现,2018/10/3,33,病例,本图录自一例慢性高血压患者，因晨起胸部不适就诊，血压92/72mmHg，接诊医生嘱患者去心电图室行心电图检查（需步行15分钟），患者在卧倒检查时突发室速，抢救无效死亡。 本图显示急性前壁心梗，陈旧下壁心梗 室速发作极有可能与步行15分钟去心电图室有关 可疑患者，应原地休息，就地描记
8、心电图。,2018/10/3,34,急诊处理,患者卧床 密切监测患者心电图改变，一旦确诊为急性心肌梗死，处理同前。,2018/10/3,35,6、快速型房颤伴宽QRS波，且向量不断变化,此为多支旁道交替性下传所致，极易蜕变为室颤，一旦诊断后应立即给予同步直流电复律，并让患者住院接收导管消融根治。,2018/10/3,36,急诊房颤的评估焦点,4个临床特征1. 临床上病情是否稳定?2. 是否存在心脏功能障碍?3. 是否有WPW?4. 房颤是否超过48小时?,2018/10/3,37,2018/10/3,38,2018/10/3,39,预激综合症伴房颤恶转为室颤,2018/10/3,40,房颤治疗
9、焦点,4个需要考虑的问题1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗2. 控制心室率3. 转复心律4. 指征明确开始抗凝治疗,2018/10/3,41,房颤诊疗新认识,1、房颤是与年龄相关的心律失常 2、可以是单纯的电紊乱 3、伴基础心脏病的房颤与特发性房颤可能是两种 不同的临床类型 4、房颤是一种进展性心律失常（电重构） 5、药物对房颤的防治效果受到挑战 6、药物抗凝治疗 7、频率与节律控制 8、导管消融治疗房颤 9、相对其它心律失常房颤需尽早干预 10、治疗流程,2018/10/3,42,治疗流程,房颤,初发或永久,抗凝 控制室率,复发持续房颤症状重,控制心室率抗凝,复律（电或药物）,失败或不能维
10、持,射频消融,反复发作阵发房颤,有结构异常、心衰 胺碘酮首选无效,射频消融,无结构异常 （肥厚、扩大） 类或类（胺碘酮无效）,胺碘酮,射频 消融,2018/10/3,43,房颤十个要掌握1,1、长短周期现象 2、房颤分类：首发性、阵发性、持续性、永久性、沉默性 3、根据室率分为：缓慢型，室率50次/分、一般型、快速型，室率100次/分、较快型，室率130次/分、极快型，室率180次/分 4、无症状性房颤：占阵发性房颤的20-30%，老年多见，室率较慢 5、特发性房颤：占12%，年龄一般小于60岁，无器质性心脏病，不用抗凝 6、房颤负荷：24小时房颤心律与窦率比例5,2018/10/3,44,房
11、颤十个要掌握2,7、房颤致死率:(1) 有房颤患者死亡率是无房颤患者的2倍，(2) 可伴猝死,(3) 18%室颤由房颤诱发。 8、致残率：（1）比对照组高4-18倍 （2）INR 2-3 9、顿服药转律（1）600mg心律平或1、2mg胺碘酮，1、2、3小时内复律几率为：31%、55%、70%，（2）适应症为偶发房颤，不预防用药，（3）禁忌症：病窦、AVB、束支阻滞、QT间期延长、Brugard综合症、器质性心脏病 10、非药物治疗：安装起搏器、射频消融、手术,2018/10/3,45,房颤率控制,治疗目标：静息时心室率100bpm，运动时心室率120bpm 药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或
12、硫氮卓酮）和阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮 注意事项：经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用普鲁卡因胺或和胺碘酮！,2018/10/3,46,8、特发性室速,心脏结构正常 无明显冠心病史 无心律失常或猝死家族史 体表心电图正常（未发作时） 通常对钙通道阻滞剂有效,2018/10/3,47,起源部位,2018/10/3,48,右室流出道特发性室速,2018/10/3,49,左室心尖部特发性室速,2018/10/3,50,病 史,患者，男性，42岁，因突发性心悸1小时余，于2010.12.19 215急诊救治。既往有一次类似发
13、作史，具体不详 查体：BP 120/80 mmHg P 200 bpm R 20 rpm。神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR 200 bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿,2018/10/3,51,就诊心电图,2018/10/3,52,处理过程,ATP 6mg 快速推注 2 无反应 胺碘酮 150 mg 静脉推注,2018/10/3,53,胺碘酮之后,2018/10/3,54,怎么办？,异搏定 3mg 室速终止,2018/10/3,55,异搏定之后,2018/10/3,56,急诊处理,药物治疗 血流动力稳定 直流电复律（DCC） 低灌注症状、血流动力
14、学不稳定或血流动力学稳定,2018/10/3,57,药物选择,左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因 左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平 纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓） 治疗低血压 去除激惹因素，必要时使用解毒剂,2018/10/3,58,直流电复律,有脉稳定的患者，初始能量为100 J（单相）或双相波转复 有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200 J ？） 无脉室速按室颤治疗 不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗,2018/10/3,59,10、尖端扭转性室速（Tdp）,频率为 250 - 350 次/分 QRS 波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺
15、锤形”,原因: 严重低钾血症 钾通道疾病 先天性疾病 (长 QT 综合征),2018/10/3,60,“纺锤” & “麦浪”,2018/10/3,61,病例 1,赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗 入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低,2018/10/3,62,Tdp发作,2018/10/3,63,发作间歇期,2018/10/3,64,病例 2,患者 王守娥 女 69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗 治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意
16、识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症 补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下,2018/10/3,65,2010-5-15 1818血清钙 0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L,发作之前的心电图,2018/10/3,66,2010.5.16,2018/10/3,67,治 疗,2018/10/3,68,药物诱导的QT间期延长,停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc500 ms或比基线延长60 ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物 监测：监测心动过缓和电解质,2018/10/3,69,电复律,除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤 硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次 提升心率，避免长间歇 起搏维持心率70 bpm（90 bpm？） 异丙肾？,
