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1、羊水栓塞 (AFE),Amniotic fluid embolism,三台县医院妇产科 高静虹,内 容,定义 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 预防 (prevention),一、定义 (definition),在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。 发病率：1：50001：80000,分娩过程中占70% ，产后30% 产妇死亡率：70%80%
2、，是孕产妇死亡的重要原因之一,本病1926年首先由Ricardo报道 1952年报道了凝血障碍的羊水栓塞症 60年代治疗上无进展，认为该病是不可预料、不可预防的疾病 70-80年代以后，由于对DIC的病理生理正确的了解及肝素的应用，该病在治疗上有了新突破，抢救成功率增加,近年研究认为核心问题是过敏，是羊水进入母体循环后，引起的一系列过敏反应，故有人建议将羊水栓塞改名为妊娠过敏反应综合征,二、原因 (etiology),羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩 子宫有开放的血管、血竇：宫颈裂伤、前置胎盘、
3、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术 羊膜腔穿刺、大月份钳刮,好发因素：高龄产妇、经产妇、过强宫缩、急产诱发因素：胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术,三、病理生理（Pathophysiology ),羊水进入母体血循环，羊水中的有形成分如毳毛、胎脂、角化上皮及胎粪、粘液可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）,进入肺循环,机械阻塞较小的肺血管,羊水内大量促凝血物质,血栓阻塞 肺小血管,启动凝血系统,迷走神经,反射性兴奋,肺小血管痉挛,
4、加重,肺动脉高压,羊水内抗原,型变态反应,小支气管痉挛 支气管分泌物,肺通气、换气,肺小血管痉挛,反射性,急性右心衰,呼吸循环功能衰竭,肺组织产生、释放PGF2、 白三烯 及5-羟色氨等血管活性物质,刺激,DIC,羊水中含有纤溶激活酶,纤溶亢进,激活纤溶系统,羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶,血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶,外源性凝血系统,激活,微血栓、消耗大量凝血因子,纤维蛋白降解产物,肾器质性损害,肾缺血、缺氧,循环功能衰竭,急性肾功衰竭,DIC,血栓堵塞肾内小血管,四、临床表现 (Clinical manifestation),特点是发病
5、急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。需要警惕的是有10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，呼吸循环系统症状较轻，只表现为产后阴道流血不止、血液不凝或伤口渗血。 本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。,胎儿娩出前发病者 多出现紫绀、气急、抽搐、休克，甚至尖叫一声后心跳、呼吸骤停。少数于产后幸存者，大多出现凝血功能障碍和宫腔大量出血。 胎儿娩出后发病者 全部表现宫腔出血和休克，出血量与休克深度不符，出血不凝，量多少不一，少有心肺功能衰竭的表现。如遇有产后出现原因不明的休克患者，伴有出血不凝时，应多考虑羊水栓塞的可能。与宫缩乏力所至产后出血
6、有区别。,发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩强 前驱症状：寒战、呛咳、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、昏迷、血压下降 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。1.心肺功能衰竭和过敏性休克2.DIC引起的出血3.急性肾功衰竭临床表现三阶段基本按顺序出现，有时也可不全出现或出现的症状不典型,1.休克,引起的休克较复杂，与过敏、肺源性、心源性、DIC等均有关，处理应综合考虑。症状：呛咳、呼吸困难、紫绀 体征：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血 以子宫大
7、出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿 尿毒症 休克、血容量骤减而损伤肾实质致肾功衰，当休克及出血控制后也可因肾功衰、尿闭而死亡,五、诊断 (diagnosis),临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查：1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排血量、心肌劳损4.凝血障碍检查、DIC检查：5.尸检：肺部明显水肿充血或肺泡出血，心内血液常不凝固。50%病例可在子宫或阔韧带内见到羊水有形物质。,六、处理（man
8、agement),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染,（一）改善低氧血症,1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。 2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选，3090mg加在10%25%葡萄糖液20mliv（2）阿托品：1mg5%GS 10ml、iv，每1530分钟一次，直至患者面部潮红、症状好转为止。但心率120次/分者慎用（3）氨茶硷：250mg25%GS 20ml 缓慢iv，必要时可重复使用（4）酚妥拉明：510mg5%10%GS 250500ml iv/drip
9、以0.3mg/min滴速为佳,（二）抗过敏,时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞以对抗过敏反应 方法：1.首选氢化可的松 5001000mg ，先200 mg iv，后300800mg 5%GS500ml iv/drip，每日量可达500-1000mg 2.地塞米松 20mg25%GS 20ml iv，再 20mg5%10%GS 500ml iv/drip,（三）抗休克,补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、血浆、平衡液。抗休克时滴速20-40ml/min（1200-2400ml/hr），根据中心静脉压指导输液调整血管紧张度：
10、1.多巴胺 1020mg10%GS 250ml iv/drip,20滴/min开始，据血压调整滴速2.间羟胺 2080mg 10%GS 250500mliv/drip,2030滴/min,纠正心衰：,1.西地兰 0.20.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时46小时再给1次。2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。3.营养心肌药纠正酸中毒：首先5%碳酸氢钠 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。,（四）防治DIC,抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用2550mg0.9%NS 100ml 静滴
11、，1小时内滴完.4-6小时后可重复给药一次，2550mg肝素钠5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间在25 35分钟左右。24小时总量控制在100mg内为宜。 抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给抗纤溶药物，氨基已酸4 6g5%GS 100ml静滴，1530分钟内滴完，维持每小时1克。氨甲苯酸、氨甲环酸 补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻血浆等。,（五）防治肾功能衰竭,时间：抢救过程中应注意尿量，血容量未补足前不用或謓用缩血管药物，当血容量补足，血压回升后仍出现少尿（少尿，400ml/24hr，17ml/hr）应予利尿。若无效提示急性肾功衰，
12、尽早予血液透析等抢救措施。,药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）2.速尿 2040mg25%GS 20ml iv，同时检测电解质,（六）预防感染,应用肾毒性小的广谱抗生素,（七）产科处理,1.分娩前出现羊水栓塞，应先抢救母亲，积极治疗急性心、肺功能衰竭，病情稳定以后再考虑分娩情况2.在第一产程出现羊水栓塞，考虑剖宫产终止妊娠，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。,3.在第二产程出现羊水栓塞，胎头坐骨棘以下可考虑阴道助产分娩。分娩以后，如有量较多的出血，虽经积极处理后效果欠佳，应及时切除子宫，以减少胎盘剥离大面积血竇开放出血。 4.分娩以后宫缩剂的
13、应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂。 5 中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。,七、预防 (prevention),1、宫缩间歇时人工破膜，人工破膜时不得剥膜 2、严格掌握剖宫产指征 3、合理使用催产素，避免过强宫缩 4、中期妊娠钳刮：破膜羊水流尽钳刮 5、另外提高对胎盘早剥的诊断,提示：,迅速作出诊断一般应在15s内作出诊断：剖宫产术或正在分娩的病人；突然出现胸闷、气促或进行性呼吸困难，躁动、紫绀，两肺呼吸音粗大甚至呼吸骤停昏迷；脉缓甚至停搏，血压明显下降或测不到并与出血量不相符者；心电图异常，出现窦性心动过缓、室性早搏或心电图等位线。血氧饱和度低于90%。有以上情况者，应立即按羊水栓塞处理，不必等待病理检查结果，以免延误抢救时机。,小结：,定义 (definition) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现 (Clinical manifestation) 诊断 (diagnosis) 处理（management) 预防 (prevention),重点：,病理生理变化 临床表现 诊断以及处理,
