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1、护理胸部损伤病人,10/3/2018,一个阳光明媚的上午，一个人正行走在马路上，一辆疾驰的轿车向红灯疾驰而去,10/3/2018,非常紧张 感觉不舒服,突然！一声碰撞声后,司机感到左胸有一股剧痛，并且出现胸闷和气急,10/3/2018,10/3/2018,胸部损伤,一、概述 二、肋骨骨折 三、气胸,课程内容,10/3/2018,概 述胸腔是心脏、肺等重要脏器所在部位，胸部损伤会导致急性呼吸和循环功能障碍，严重者会危及生命。,10/3/2018,暴力性质,钝性伤,穿透伤,是否与外界相通,闭合性,开放性,气胸,血胸,器官损伤,软组织损伤、单纯肋骨骨折,10/3/2018,胸部损伤, 骨折 气胸、血
2、胸 胸部异物 肺挫伤 肺撕裂伤及血肿 气管支气管裂伤 纵隔气肿与血肿 外伤性膈疝,10/3/2018,胸部异物,火器伤：弹片等金属异物 透视利于鉴定胸壁、肺内、心包异物 与呼吸时肋骨上下移动一致胸壁 相反肺内 与心影不能分开，随心搏运动一致心肌或心包内,10/3/2018,肺挫伤,交通事故中肺挫伤的发生率为50%-60%，而在严重闭合性胸部创伤中肺挫伤的发生率为30% 70%，死亡率高达14%40%。冲击伤或爆炸伤，胸廓无损伤，肺损伤多为双侧。,10/3/2018,发病机制,当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，胸内压增高压迫肺脏，引起肺实质出血、水肿；外力消除后变形的胸廓弹性回复，在产生胸
3、内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤。伤后6小时出现，2448小时开始吸收，34日可完全吸收。,10/3/2018,肺撕裂伤和血肿,胸部钝伤和震荡伤 肺撕裂发生于外周胸膜下，形成囊肿 肺挫伤掩盖血肿，早期显示不清,10/3/2018,气管及支气管断裂,胸部闭合伤及穿通伤 主支气管常见，隆突下12cm 临床：紫绀、胸痛、咳嗽、休克及呼吸急促、咯血，颈、胸部皮下气肿,10/3/2018,纵膈气肿及血肿,胸部闭合伤：气管、食管破裂；肺间质破裂 并发颈部、胸部皮下气肿 X线、CT发现两侧纵隔胸膜下及胸骨后含气带，纵隔胸膜外移,10/3/2018,外伤性膈疝,概念：腹腔脏器经外伤性膈破裂孔疝入胸腔，称
4、。 直接、间接暴力 直接：子弹伤、刀伤 间接：左侧常见 疝入物决定于膈肌裂口大小 常见胃、结肠、大网膜、小肠及脾脏,10/3/2018,肋骨骨折,是最常见的胸部损伤,第47肋骨最易骨折,10/3/2018,肋骨骨折的病因,直接暴力：受力处向内弯曲折断。间接暴力：因挤压使肋骨向外弯曲折断。,10/3/2018,肋骨骨折的临床表现,症状：局部疼痛，深呼吸、咳嗽及活动时加剧。可有呼吸及循环障碍。 体征：局部胸壁肿胀、压痛、可有骨擦感；胸廓挤压痛；若刺破血管可致出血；若刺破壁胸膜和肺组织，可产生气胸、血胸、皮下气肿或引起血痰、咯血等；如多根多处肋骨骨折者可有反常呼吸运动及纵隔扑动。 胸部X线：显示骨折
5、线、气胸、血胸等,10/3/2018,多根多处肋骨骨折后，吸气时，软化区的胸壁内陷，而不随同整体胸廓向外扩展，呼气时软化区向外鼓出。称之为反常呼吸运动。 此类胸廓称连枷胸。 若软化区范围较广泛，在呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，形成纵隔左右扑动。,10/3/2018,吸气时胸壁内陷,呼气时胸壁鼓出,吸气时纵隔移向健侧,呼气时纵隔移向患侧,10/3/2018,治疗原则：,1.闭合性单根或多根单处骨折 重点：解除疼痛；宽胶布条固定胸廓。 防治并发症 2.闭合性多根多处肋骨骨折 保持呼吸道通畅，防止休克 尽早用厚敷料和胸带控制反常呼吸运动，避免对心肺的干扰。,10/3/2018,10/3/2018,胸
6、骨内固定,10/3/2018,气胸,创伤后，空气经胸壁伤口、肺、 支气管裂口，进入胸膜腔，使胸 膜腔内积气称为,10/3/2018,胸膜腔是脏、壁两部分胸膜在肺根处互相移行、共同形成的潜在性密闭腔隙。,什么是胸膜腔,10/3/2018,气体进入途径,肺受伤破裂,胸部开放伤,肋骨刺破肺,10/3/2018,气胸分类,分类,闭合性气胸,开放性气胸,张力性气胸,10/3/2018,闭合性气胸,空气经胸部伤口或肺、支气管破 裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭 合，称为闭合性气胸,病因病理：,肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,10/3/2018,闭合性气胸临床表现,小量气胸：肺萎陷30
7、%者，可无症状； 大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。 X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液,10/3/2018,闭合性气胸的治疗,小量气胸：不需治疗，可于12周自行吸收； 大量气胸：胸膜腔穿刺抽气或胸腔闭式引流，抗生素预防感染。,10/3/2018,开放性气胸,胸膜腔有与外界相通的伤口，以致空气随呼吸自由出入胸膜腔内，称为,病理生理：,肺萎陷 纵隔摆动 吸入气体含氧量不足,10/3/2018,开放性气胸,吸气,呼气,伤侧胸膜腔消失肺萎陷，吸气时纵隔健侧移位，健侧肺扩张受限，呼气时纵隔伤侧移位 纵隔摆动静脉回流循环障碍;呼吸气体重复交换严重缺氧,10/3/2
8、018,开放性气胸的临床表现,症状：气促、呼吸困难、发绀、休克； 体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失。吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔移回患侧。导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动 。 X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位,10/3/2018,开放性气胸的治疗,急救处理： 迅速封闭胸壁伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理。 进一步处理： 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、抗炎、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等。对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤。术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动。,
9、10/3/2018,张力性气胸 又称高压性气胸,胸部损伤后，胸壁伤口或肺、支气 管裂口呈单向活瓣，气体只能进入胸 膜腔而不能排出体外，使胸膜腔内压 力不断升高，形成,10/3/2018,张力性气胸的病因病理,胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,10/3/2018,张力性气胸的临床表现,症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感； 体征：视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度；触气管向健侧移位、皮下捻发感；叩伤侧高度鼓音；听
10、呼吸音消失。 X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。,10/3/2018,张力性气胸的治疗,急救处理： 立即排气、降低胸膜腔内压力。 方法：急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,10/3/2018,张力气胸急救,插针排气,10/3/2018,血胸,定义,胸部损伤引起胸膜腔积血，称为,血胸与气胸同时存在时，称为 血气胸,血胸来源,肺组织破裂 肋间血管或胸廓内血管破裂 心脏、大血管破裂,10/3/2018,血胸的病理生理,呼吸功能障碍 呼吸衰竭 积血压迫肺萎陷 + 纵隔向健侧移位血胸 大量出血 失血性休克
11、循环功能衰竭血液凝固 凝固性血胸 机化性血胸细菌繁殖 脓胸,10/3/2018,血胸的临床表现,小量血胸（500ml以下）：无明显症状，X线示肋膈角变钝或消失；中量血胸（0.51L）和大量血胸（1L以上）： 失血征：脉快、四肢湿冷、气促、血压等休克征； 积液征：肋间隙饱满、气管健移、伤侧叩诊浊音、心界健移、呼吸音减弱或消失； X线：伤侧胸膜腔积液阴影、纵隔健侧移位；并气胸者可见气液平面。 胸穿：抽出血液可确诊。,10/3/2018,胸腔内活动性出血（进行性血胸）,脉搏逐渐加快、血压持续下降； 经输血补液后，血压不升或升高后又迅速下降。 HB、RBC和RBC比容持续降低。 闭式引流血量 200m
12、l /h 持续23小时以上。 胸穿抽出的血液迅速凝固或抽出大量积血后，胸腔内积血又迅速增加。X线示胸膜腔阴影继续增大。,10/3/2018,血胸的治疗,1、非进行性血胸：小量 自行吸收；积血较多胸穿或胸膜腔闭式引流。 2、进行性血胸：剖胸探查止血，及时补充血容量，纠正休克 。 3、凝固性血胸：出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，防止感染和机化。 4、机化性血胸：伤情稳定后早期剖胸清除血块和剥除纤维组织，使肺复张。,10/3/2018,护理措施,一、现场急救二、维持正常呼吸功能 三、病情观察四、维持正常心输出量 五、减轻疼痛与不适六、预防感染 七、心理护理八、健康教育,10/3/2018,一
13、现场急救 1、连枷胸：加压包扎。,10/3/2018,现场急救,2、开放性气胸：立即封闭伤口。 3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。,10/3/2018,二 维持呼吸功能,1.保持呼吸道通畅，预防窒息 2.吸氧 3.病情稳定者给予半卧位 4.鼓励病人作深呼吸运动，协助病人咳嗽排痰 5.遵医嘱使用祛痰药,10/3/2018,维持呼吸功能,6.雾化吸入 7.协助病人翻身、扶坐、拍背，减少肺部并发症 8.必要时吸痰 9.必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸,10/3/2018,三 病情观察,1.严密观察生命体征的变化。 2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。
14、 3.有无气管移位、皮下气肿。 4.有无心包填塞征象,10/3/2018,四 维持正常心输出量,1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术。,10/3/2018,五 减轻疼痛与不适,肋骨骨折,10/3/2018,减轻疼痛与不适,2. 连枷胸 3. 非药物性4. 遵医嘱使用止痛剂,10/3/2018,六 预防感染,1. 密切观察体温变化 2. 配合医师及时处理伤口 3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰 4. 保持胸膜腔闭式引流通畅 5. 遵医嘱使用抗生素 6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素,10/3/2018,七 心理护理,1.加强巡视，增进交流。 2.鼓励病人说
15、出恐惧、紧张的原因。 3.耐心倾听诉说，认真解答病人提问。 4. 关心体贴病人，树立战胜疾病信心。 5. 介绍各项检查治疗护理相关知识。,10/3/2018,八 健康教育,（一）急救知识 1 .急诊术前指导2 .变开放性损伤为闭合性损伤3 .刺入心脏的异物不急于拔除4 .家属应详细介绍病人的受伤史,10/3/2018,健康教育,（二）介绍各项检查治疗护理相关知识 1.解释各项检查、治疗的意义和注意事项 2.体位指导 3.指导练习腹式深呼吸、有效咳嗽 4.鼓励病人早期活动,10/3/2018,健康教育,（三）出院指导 1.注意安全，防止意外事故的发生。 2.出院后复查，如突然出现胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、心慌、咯血等立即就医 3.休息与活动。 4.饮食。,。,谢谢,
