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1、*中医医院中医医院剖腹探查术剖腹探查术知情同意书知情同意书患者姓名：患者姓名： 性别：男性别：男 年龄：年龄：7373 岁岁 病案号：病案号：001303001303 医生已告知我患有医生已告知我患有 1、消化道穿孔；2、肠梗阻；3、弥漫性腹膜炎；，需要在，需要在 全 麻麻醉下进行醉下进行 剖腹探查 手术。手术。手术潜在风险和对策：手术潜在风险和对策：一我理解任何手术麻醉都存在风险。二我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。三我理解此手术可能发生的风险：1、麻醉意外，危及生命；严重者导致死亡；2、患者可能不能耐受手术，术中术后可能死亡；3
2、、病变累及重要血管，导致术中大出血，危及生命；4、术中根据探查情况决定手术方式，可能因肿瘤或肠系膜动脉栓塞等情况致消化道穿孔无法修补而终止手术。术中探查若十二指肠穿孔，则术后十二指肠漏的发生率极高，并可能并发胰腺炎、胆管炎等。术中需行损伤脏器切除、修补（胃、十二指肠、小肠、结肠等） ；或肠吻合，肠外置、造口术，或引流术（胰）等；5、术后肠粘连、肠梗阻、肠瘘、胃瘫等；6、术后可能出现大血管血栓形成和肺栓塞、脑栓塞或其他部位栓塞；压疮、肺部感染、泌尿系统感染等并发症；7、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；8、呼吸并发症：肺不张、肺部感染、胸腔积液；9、术后多脏器功能衰竭致死亡（包
3、括 DIC） ；10、术后发生其它并发症（出血、肠瘘、胆瘘、吻合口瘘、肠梗阻等） ，需二次手术；11、术后腹腔脓肿形成，需二次手术或转院治疗。12、术中不排除恶性肿瘤可能，需终止手术行姑息治疗；13、因病灶或患者健康原因，终止手术；14、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；15、水、电解质平衡紊乱；16、诱发原有疾病加重；17、其他目前无法预计的风险和并发症。四我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。五我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。患者知情选择患者知情选
4、择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医生共同进行完成。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。患者签名： 签名日期： 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期： 年 月 日医生陈述：医生陈述： 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存 在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。一旦发生上述风险和意外， 医生会采取积极应对措施。医生签名： 签名日期： 年 月 日
