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1、胸 腔 积 液pleural effusions,扬州市第一人民医院呼吸内科 杨德春,本课重点,掌握结核性胸腔积液的诊断、鉴别诊断及治疗原则。 熟悉胸腔积液的产生机理、常见病因及鉴别诊断。 了解细菌性胸膜炎和癌性胸膜炎的处理原则,胸膜腔示意图1,胸膜腔(pleural space)是一个位于肺和胸 壁之间的潜在腔隙,胸膜腔示意图2,胸水循环的旧机制,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（肋间动脉） （肺动脉）,静水压30,5 腔内负压,胶体渗透压34,8 胶体渗透压,11,34,液体渗入胸膜腔,5+8+30-34=9,结果,液体经脏层膜回吸收,34-(5+8+11)=10,胸水循环与有关压力(cmH2O
2、)关系示意图（兔）,人胸膜腔结构模拟图,壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜（体循环） （体循环 肺循环）,SC,SC,PC,SC,微绒毛,肺泡,肺泡,肺泡,单向瓣,壁 层 淋 巴 管,淋巴管微孔,7,1.胸膜腔内液体由壁层胸膜产生 2. 液体主要由壁层淋巴微孔吸收 3.脏层胸膜对胸水循环的作用较小,stomas,8,一、胸膜毛细血管内静水压增高 如充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻二、胸膜毛细血管通透性增加如胸膜炎症（结核病、肺炎）、结缔组织病、胸膜肿瘤。肺梗死、隔下炎症（隔下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）,5+5+40-34=16cmH2O,9,三.胸膜毛细血管内胶体渗透压降
3、低低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征。急性肾小球肾炎、粘液性水肿四.损伤所致胸腔内出血主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸五.壁层胸膜淋巴引流障碍癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等。,5+5+30-24=16cmH2O,一、症状 (symptom)呼吸困难（dyspnea）胸痛（Chest pain)咳嗽(cough)注意 ：积液量不同, 临床表现不同病因不同，其症状有所差别,结核性胸膜炎症状特点 （tuberculopleurisy）,多见于青年人 常有发热、干咳、胸痛 随着胸水量增加胸痛可缓解，但胸闷气促加重,恶性胸腔积液症状特点 (malignant pleura
4、l effusion),多见于中年以上一般无发热胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状,二、体征(sign),胸腔积液的体征少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原发疾病的体征,实验室检查 laboratory examine,一、外观(appearance) 1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018。 3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。 4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样。 5、乳状胸水：乳糜胸。 6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。 7、黑色胸液：曲菌感染。,外观appearance,二、细胞 cell 1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。 2、漏
5、出液：细胞数500x106/L。S增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。 4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。 5、血性胸水(haemothorax)：,6、恶性胸水(malignant pleural effusion)： 可以查到肿瘤细胞 多次检查可以提高检出率 注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞 7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。,三、PH 正常约7.6 结核性7.3; 脓胸及食管破裂0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液(transudation)：蛋白含量1.24mmol/L) ， 胆固醇含量不高见于胸
6、导管破裂; 2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常见于各种陈旧性胸腔积液.,七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。恶性肿瘤或胸水并发细菌感染：LDH500U/L 腺苷脱氢酶（ADA）：在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时100U/L(一般20g/L,胸水/血清CEA 1胸水端粒酶测定其他肿瘤标志物 CA系列、角蛋白19片段、NEC 联合检测多种肿瘤标志物，可提
7、高阳性检出率,影像诊断,一.X线 1、积液量0.3-0.5L，肋膈角变钝。 2、较多积液有向上、向外的弧形阴影。平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低。 3、大量积液整个患侧阴暗，纵隔移向健侧。积液掩盖肺内原发灶，抽液后可发现肿瘤或其他病变。 4、包裹性积液不随体位变动，边缘光滑饱满，局限于肺叶或肺与膈之间。,右侧肺野一致性密度增高影 上缘呈外高内低的弧形影,影 像 诊 断X 线,大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧,右侧肺底积液,右侧斜裂叶间积液,右侧胸腔包裹积液,二、B超 协助胸穿定位，探查胸液掩盖的肿块。 鉴别胸腔积液、胸膜肥厚。 三、CT 显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块、胸膜间
8、皮瘤及胸内转移瘤，X线平片上难以显示的少量积液。,B超示胸腔积液,影 像 诊 断,定位、定量、引导穿刺,四、胸膜活检(pleura biopsy),1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变，必要时经胸腔镜活检； 2、结核病时，病理检查及结核菌培养； 3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。,五、胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔B：可在直视下多处活检C：恶性胸腔积液的病因诊断率最高 必要时开胸活检 六、支气管镜（有咯血或疑有气道阻塞）,胸腔镜或开胸肺活检,主要用于恶性胸腔积液病因诊断。 胸膜转移肿瘤87%在脏层胸膜，便于观察 对恶性胸腔积液病因诊断阳性率可达70-100%,40,胸水,脓
9、胸,纤维条索,典型的干酪样结节,息肉样结节腺癌,包裹性胸腔积液结核,弥漫性结节鳞癌,诊断与鉴别诊断 diagnosis and authenticate,确定有无胸腔积液,渗漏鉴别,寻找胸腔积液的病因,三步骤：,一、确定有无胸腔积液症状、体征、X线、CT、B超 注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷肋间隙变窄气管向患侧移位,少量积液：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影，液影掩盖一侧膈面不 超过下肺野范围可视为中量 大量积液：外高内低弧形液影超过下肺野范围 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动,二、区别漏出液和渗出液,1.胸腔积液/血清 蛋白比例0
10、.5 2.胸腔积液/血清 LDH比例0.6 3.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限,符合以下任何一条：,Light标准,漏出液 应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液 除与胸膜本身病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎。,三、寻找胸腔积液的病因,类肺炎性胸腔积液 (parapneumonic effusion),病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。 有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。 血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。 先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一 般不多。 胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以 中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降
11、低。,类肺炎性胸腔积液和脓胸,病因 、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。 、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。 、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。,结核性胸腔积液 恶性胸腔积液,发病年龄 年龄较轻 年龄较大 胸水外观 多为草黄色 多为血性 胸水增长速度 慢 快 癌细胞 阴性 阳性 LDH 200400U/L 500U/L PH 7.3 7.4 ADA 45 U/L 45 U/L CEA 阴性 阳性 染色体 整倍体 非整倍体 胸膜活检 结核肉芽肿
12、肿瘤组织,结核性与恶性胸腔积液的鉴别,治 疗 treatment,一、结核性胸膜炎 1、一般治疗 2、胸腔排液 3、抗结核化疗 4、糖皮质激素应用,治 疗 treatment,二.类肺炎性胸腔积液 抗感染治疗 积液量多需胸穿抽液 促使肺复张 恢复肺功能,治 疗 treatment,三. 脓胸 抗感染治疗：足量，足疗程。体温正常继续用药2周以上。联合抗厌氧菌治疗。 引流及胸腔冲洗：反复胸穿或闭式引流。2%NaHCO3或NS甲硝唑反复冲洗胸腔至引流液清亮。 支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔 外科手术：慢性脓胸引流效果差者，可考虑行胸膜剥脱术。 营养支持治疗：高能量，高蛋白及富含维生素的食物，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，一般情况差或贫血严重者可考虑输血。,治 疗 treatment,四.恶性胸腔积液 胸穿抽液：不主张积极抽液，以缓解症状为主。 化学性胸膜固定术： 胸腔内注入化疗药物，如博来霉粟，顺铂，丝裂霉素等。 胸腔内注入胸膜粘连剂，如滑石粉。 胸腔内注入生物免疫调节剂，如白介素，干扰素等。 胸腔引流：细管引流创伤小，易固定，效果好，随时胸腔内注入药物。 手术：胸-腹腔分流术或胸膜切除术。 原发病的治疗,
