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1、（二）胃迷走神经切断术,迷走神经干切断术：切断左、右腹腔迷走神经干 选择性迷走神经切断术：迷走神经左干分出肝支、右干分出腹腔支以后再将迷走神经切断 高选择性迷走神经切断术：自幽门上7cm起紧贴胃壁小弯切断迷走神经前、后支分布至胃底体的分支，向上延伸至胃、食管连接部。保留迷走神经前后干、肝支、腹腔支及分布到胃窦的“鸦爪”神经支。,迷走神经干切断术 是最早提出来的术式。约在食管裂孔水平，切断左、右二支腹腔迷走神经干。根据情况，再行胃空肠吻合或幽门成形术，甚至胃窦切除等胃引流手术。其缺点：由于腹迷走神经干尚有管理肝、胆、胰、肠的分支，均遭到不必要的切断，造成上述器官功能紊乱。胃张力及蠕动减退，其结果
2、胃排空迟缓，胃内容物潴留。顽固性腹泻，可能和食物长期潴留，腐败引起肠炎有关。迷走神经干切断术因缺点多，目前临术上很少应用。,选择性迷走神经切断术 将胃左迷走神经分离清楚在肝支下切断，同样胃右迷走神经分离出腹腔支下，加以切断，从而避免了发生其他器官功能紊乱。 为了解决胃潴留问题，则需加胃引流术，常用的引流术有：幽门成形术。在幽门处作纵行切开，横形缝合，或在幽门处沿胃大弯到十二指肠作一倒“U”字形切开后再胃十二指肠缝合。胃窦部或半胃切除，再胃十二指肠或胃空肠吻合。胃空肠吻合，吻合口应在胃窦部最低点以利排空。,选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治
3、疗十二指肠溃疡首选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。,高选择性胃迷走神经切断术 此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门57厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端57厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断，保留进入胃窦部的扇状终
4、末支。,高选择性胃迷走神经切断术的优点：消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。保留了胃的正常容积，不影响进食量。手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。,这是一种新发展起来的手术，应用日益增多。从理论上讲，应是治疗十二指肠溃疡较为理想的手术方法，但还存在着一些问题，如迷走神经解剖上的变异，切断不易保证安全，神经的再生也没有解决，所以仍有一定的复发率。另外分离胃小弯的血管范围广，有造成胃小弯缺血、坏死和穿孔的可能。对胃溃疡的治疗不如胃大部切除术。临床上应用为期
5、尚短，确实疗效有待进一步观察。,胃迷走神经切断术在国外曾广泛应用于单纯性十二指肠溃疡病的治疗，是一种有效而安全的手术方法，可以代替胃大部切除术治疗十二指肠溃疡。但一般来说，关于迷走神经切断的确实指证和远期疗效尚无结论。,八、术 后 并 发 症,（一）早期并发症术后出血 胃排空障碍 胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘 十二指肠残端破裂 术后梗阻输入襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻,术后胃出血,胃大部切除术后，一般在24小时以内，可以从胃管引流出少量暗红色或咖啡色血性内容物，多为术中残留胃内的血液或胃肠吻合创伤面少量渗出的缘故，属于术后正常现象。如果短期内自胃管引流出较大量的血液，尤其是鲜血，甚至呕血、黑便、
6、严重者出现出血性休克，是少数病例因切端或吻合口有小血管未结扎或缝合不够紧密；胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致的出血。,出血也可能是继发的，即在手术后46天发生，多因吻合口粘膜组织坏死脱落所致。 手术后1020天发生的出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。,胃 排 空 障 碍,多发生在术后34天，即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。钡剂检查，可见胃扩张，伴有大量液体潴留，胃壁张力减退，蠕动消失，无排空现象，但以手推压，钡剂能通过吻合口或幽门。小肠功能正常。以上症状一般在术后12周逐渐消失，也有严重而顽固的。但一
7、般无需再次手术治疗。治疗以持续胃肠减压，温高渗盐水一日多次洗胃，保持水电解质平衡和营养。采用迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术，如不加引流术，胃潴留发生率可达20；如同时加引流术，则可下降至5。高选择性迷走神经切断术，胃潴留发生率仅为072。,胃壁缺血坏死,胃小弯坏死穿孔 这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁，特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生，病情较严重，应立即进行手术修补。为预防这一严重并发症，术中避免胃小弯分离范围过广，保护胃短血管，胃
8、远端迷走神经切断后胃小弯浆膜进行缝合。脂肪较多的病人, 应仔细弄清胃小弯的解剖关系，防止损伤胃壁，甚至食管壁。,吻合口破裂或瘘,多发生在术后一周左右，如在术后12天内发生，则表示术中根本没有缝合好，一般来说，大多由缝合不当，吻合口张力过大，局部组织水肿或低蛋白血症等原因所致组织愈合不良。胃肠吻合口破裂常引起严重的腹膜炎。如发生较晚 ，局部已形成脓肿逐渐向外穿破而发生胃肠吻合外瘘。如因吻合口破裂所致腹膜炎，须立即手术进行修补，多能成功。但术后一定保持可靠的胃肠减压，加强输血、输液等支持疗法。如吻合口破裂发生较晚，已局部形成脓肿或瘘，除了引流外，也要胃肠减压和支持疗法，一般在数周吻合口瘘常能自行愈
9、合。若经久不愈者，则应考虑再次胃切除术。,十二指肠残端破裂,这是胃大部切除术毕罗式中最严重的并发症，死亡率很高约1015。多因低位十二指肠溃疡，特别穿透到胰腺头部的十二指肠溃疡，手术时过多松动十二指肠损伤浆肌层或血液循环；残端缝合过紧，过稀或结扎过紧均能造成残端愈合不良。输入空肠袢梗阻，胆汁，胰液及肠液滞留在十二指肠腔内，十二指肠膨胀，肠腔内压力不断增高而致残端破裂。这一并发症多发生在术后47天。,表现为右上腹突然发生剧烈疼痛，局部或全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎症状。右上腹穿刺可抽出胆汁样液体，预防方法是：要妥善缝合十二 指肠残端，残端缝合有困难者，可插管至十二指肠腔内作造瘘术，外复
10、盖大网膜。溃疡病灶切除困难者，选择病灶旷置胃大部切除术式，避免十二指肠残端破裂。,术后梗阻,胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。,（1）输入袢梗阻 在毕罗氏式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约1530分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。,多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。,
