《住院归档病历质量评分标准》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院归档病历质量评分标准（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、霍邱县第二人民医院霍邱县第二人民医院住院病历质量评分标准住院病历质量评分标准病区：病区： 病人姓名：病人姓名： 住院号：住院号： 住院医师：住院医师： 质控员：质控员：（一）病案首页：（一）病案首页：5 5 分分书写项目扣分标准扣分分值评分1、首页中姓名、性别、身份证号码、联系人及联系方式、地址、血型等重要信息错误或漏写2 22、诊断(含中医诊断)手术操作名称未填写或填写错误53、首页及病历中诊断部位左右错误导致严重后果丙级4、其他项目未填写或填写错误或不规范0.2/0.2/处处病案首页5、首页缺科主任或治疗组长签字1(二二)入院记录：入院记录：20 分分书写项目扣分标准扣分分值评分缺入院记录
2、(或未在 24 小时内完成)或非执业医师书写丙级入院记录书写形式不符合要求1一般项目填写齐全、准确0.5/项超过 20 个字、未导出第一诊断1主诉主诉不规范或用诊断代替第一诊断而在现病史中发现有症状11、发病情况：记录发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因1/项2、主要症状：特点按发生的先后顺序描述部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素、及演变发展情况1/项3、伴随症状：记录伴随症状与主要症状之间的关系1/项4、诊疗经过及结果：院内、外详细的诊疗经过及效果，药名、诊断、手术名称加“”以示区别0.5/项5、发病后一般情况：简述精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况（参考中医十
3、问内容）0.5/项现 病 史6、其他无紧密关系仍需治疗的疾病，现病史后另段书写0.5/项既往史记录健康状况、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等1/项个人史出生地、长期居留地；生活习惯及烟、酒、药物嗜好；职业与工作条件及工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；冶游史1/项婚育史婚姻状况、结婚年龄、配偶状况、子女情况；女性月经、生育情况1/项家族史父母、兄弟、姐妹健康状况；有无患者类似疾病，遗传病史1/项T、P、R、BP；皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结；头面五官、颈、胸、腹、脊柱、四肢、NS 等1/项重点描述与主诉现病史、鉴别诊断相关的查体项目2/项体格 检查漏记专科检查中重要的阳
4、性体征、有鉴别意义的阴性体征2/项辅助检查记录入院前后主要检查及结果（包括日期、检查医院名称等）1/项初步诊断诊断合理、主次分明；疑似疾病列出可能性较大的诊断1/项入院诊断缺入院诊断（或入院 24 小时未完成）4医生签名无本院执业医师签名1（三）病程记录：（三）病程记录：40 分分缺首次病程记录或入院 8 小时内未完成或非执业医师带写丙级病例特点：缺或拷贝入院记录未归纳提炼（要求：对病史、体检、辅助检查进行全面分析、归纳和整理，包括阳性发现及有鉴别意义的阴性症状和体征，重点突出，逻辑性强）2/项拟诊讨论：（包括初步诊断、诊断依据；必要的鉴别诊断）2/项首次病程记录诊疗计划：（包括护理内容、具体
5、检查、治疗措施）2/项病危 2/次病危患者病情变化随时记，时间到分，至少 1 次/天；病重患者，至少 1 次/2 天；病情稳定的，至少 1 次/3 天；其他 1/次入院后连续记录 3 天2/次病情变化、阳性发现等记录、分析、处理不及时1/次重要、异常的辅助检查结果未记录、无分析、判断、处理1/次诊疗措施、更改医嘱及治疗方式未记录1/次记录必要的告知情况1/次上级医生及时签改实习医生书写的病程记录0.5/次输血当天记录输血适应证、输血种类、输血量、输血反应等1/次日常病程记录出院前 24 小时内应有上级医生评估同意出院的病程记录2缺上级医生首次查房记录或未在患者入院 48 小时内完成乙级无上级医
6、生查房标题、姓名、职称 对病史、体征无补充内容 缺病情评估内容2/项无必要的分析讨论，无鉴别诊断2/项上级医生首次查房分析讨论不够或复制首次病程记录内容1-2/项上级医生日常查房上级医生姓名、职称 记录要有内容、有分析、有上级医生诊疗意见1-2/项缺记录（即刻书写：操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况，过程是否顺利、有无不良反应、向患者说明注意事项、医生签名）乙级有创诊疗操作记录记录不及时或不全面0.5-1/次缺记录（即刻书写，常规会诊 48 小时内完成；急会诊 10 分钟内到场）乙级申请单（简述病情、诊疗情况、会诊理由及目的、申请医生签名）1-2/次会诊记录（会诊意见、医生科别、会诊时间
7、、医生签名）1-2/次会诊记录病程记录中记录会诊意见执行情况1-2/次缺疑难病例讨论记录（确诊困难或疗效不确切病例）乙级疑难病例讨论记录内容（日期、主持人、参加人员姓名、职称、讨论意见、主持人小结）简单或无分析或内容有明显缺陷1-2/次有抢救无记录或无在抢救结束后 6 小时内完成乙级书写内容缺陷（病情变化、抢救时间及措施、医护人员姓名、职称）1/次抢救记录危重症抢救后缺对患者紧急病情评估2/次交接班记录缺交接班记录（交班前及接班后 24 小时内完成）2/次转科记录缺转科记录（转科前及转入后 24 小时内完成）2/次乙级阶段小结缺阶段小结（每月一次，内容包括：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、
8、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医生签名） 缺陷（缺病情评估或书写缺陷）缺陷 1-2/次缺 病重、危护理记录丙级病重、危护理记录缺项（姓名、科别、住院号、床位、页码、记录日期和时间、出入量，T、P、R、BP 等病情观察、护理措施和效果、护士签名。时间到分）0.5/项缺 术前小结（1 级及以上手术术前由经治医生总结病情）丙级术前小结缺陷、漏项（病情、术前诊断、手术指征、手术名称和方式、麻醉方式、注意事项、术前查看患者相关情况等）0.5/项未按规定进行术前讨论或手术者未参加（术前 24 小时内完成；1-2级手术治疗组讨论；3-4 级及以上手术和危重、致残、新
9、手术、特殊手术全科讨论；疑难复杂手术全科+全院讨论）丙级对手术方式、术中可能出现的问题、应对措施讨论不够2/次漏项或记录缺陷（术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、医护姓名及职称、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等）0.5/项缺：批文（特殊、重大、新手术必须由科室申请并医务处审批）乙级术前讨论记录缺：批文（外请专家会诊或手术必须由科室申请并医务处审批）乙级缺或未在术后 24 小时内完成（术者书写）丙级术者未签名（特殊情况由第一助手书写后术者签名）5/次缺项或不规范（一般项目：姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院号；手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名
10、称、手术者及助手姓名、麻醉方式、手术经过、术中情况及处理等）0.5/项手术记录缺：植入医疗器戒使用登记表（含条形码）丙级缺（参加手术医生术后即时完成）乙级未连续记录 3 次术后病程记录2/次术后首次病程记录缺项或不规范（包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等）0.5/项缺（级及以上手术由麻醉师术前完成）丙级缺：麻醉术前评估记录2麻醉术前访视记录缺项或不规范（包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、麻醉方式、麻醉适应症及麻醉中的注意事项、术前麻醉医嘱、麻醉医生签名及日期）0.5
11、/项缺（级及以上手术由麻醉师完成）丙级缺：麻醉中病情评估2麻醉记录缺项或不规范（患者一般情况、术前特殊情况、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医生签名等）0.5/项缺（级及以上手术由麻醉师术后完成）丙级缺：麻醉中后病情评估记录2麻醉术后访视记录缺项或不规范（姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、一般情况麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔出气管插管等、有特殊情况应详细记录，麻醉师签名及记录日期）0.5/项缺（手术医生、麻醉医生、巡回护士在术前 24 小时内评估并签名）
12、丙级手术风险评估记录缺项或不规范（手术风险标准依据是：根据切口清洁程度、麻醉分级，手术持续时间这 3 个变量进行计算其手术的风险分级）0.5/项缺（手术医生、麻醉医生、巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前、离室前进行核对、确认并签字）丙级手术安全核查记录缺一方签名、项目不全、记录不规范（核查患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的患者还应核对血型、用量等）0.5/项手术器械清点记录缺（体腔内手术必须有手术物品器械清点记录，由手术者、器械护士、巡回护士在手术结束前清点后及时完成）丙级有病危（重）医嘱无病危（重）通知书乙级病危（重）通知书不
13、规范（填写完整，1 式 2 份，分别交患者及病历中保存）0.2/处（四）出院记录、死亡记录（死亡病例讨论记录及相关记录）（四）出院记录、死亡记录（死亡病例讨论记录及相关记录）8 分分缺或未按时完成出院记录（出院后 24 小时内完成）丙级缺或未按时完成死亡记录（死亡后 24 小时内完成）丙级缺项或不规范（入院时间、出院记录（死亡）时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）情况、出院医嘱（死亡原因）等。含病理号、MRI、CT、X 线等重要信息）0.5/项出院医嘱不具体（出院带药未写明药名、剂量、用法、带药总量及随访要求、注意事项等）1-2/项出院诊断有缺陷（出院诊断依据充分，诊断全面、明确）
14、1-2缺上级医生签名2缺或未按时完成（死亡病例讨论记录患者死亡后一周内完成）丙级分析讨论不够或记录不规范（缺陷）：（死亡病例讨论记录由科主任或具有副高职称以上医生主持，内容包括讨论日期、主持人及参与人员姓名、职称、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签名等）1-2缺临终心电图（注明姓名、床号、性别、时间）必须有2缺：死亡医学证明书（死亡病历必须有）乙级出院记录及死亡记录有一处时间不一致（死亡病例中抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等时间前后一致）乙级（五）知情同意书（五）知情同意书 10 分分缺（手术、麻醉、输血、放疗、化疗、特殊检查
15、（诊疗）等应有患方签署意见并签名的知情同意书）丙级知情同意书仅有患方签名，无患方签署意见5知情同意与授权委缺项、内容不全面、书写不规范（项目名称、可能出现的并发症、风险患方意见并签名、医生签名等）1-2/处缺必备的授权委托书丙级托书亲属或关系人签名与授权委托书签名不一致乙级(六六)医嘱、辅助检查报告单、体温单医嘱、辅助检查报告单、体温单 12 分分医嘱准确、清楚、规范，每项医嘱只包含一个内容，禁止非医嘱内容0.5/处医嘱单缺签名（每项医嘱有明确的开具、停止、执行时间。有医、护签名）乙级不符合或缺对诊疗有重要价值的报告单（与医嘱相符，完整无遗漏）乙级缺认可的其他医院的辅助检查报告单原件或复印件1
16、/张缺输血前常规检查项目（已输血或备血病例应常规检查血常规、肝功能、血型、肝炎项目、HIV 抗体、梅毒抗体）丙级术前检查项目不全（手术病例术前必查三大常规、出凝血时间、病毒项目、肝肾功能、心电图、胸片等）0.5/项辅检报告辅检报告报告单项目不齐全、内容不规范、粘贴不规范0.5/张体温单记录缺陷0.5/处（七）书写基本要求（七）书写基本要求 5 分分涂改、伪造病历内容或复制导致的严重错误丙级缺新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误丙级整页缺失丙级不规范、排序错误、页面不整洁（规范使用医学术语，字迹清晰，语句通顺，标点准确，格式规范。标注页码，页面整洁，每页有患者姓名、病案号等。排序正确，内容齐全，不缺页、少页）0.5/处病历内容前后矛盾1/处记录不符合要求（日期和时间用阿拉伯数字书写，采用 24 小时制记录。急诊、危重患者的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录到分钟）0.2/处缺 手写签名（各种记录书写医生亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执业医师书写的各种记录必须经本院
