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1、建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 四川省住房和城乡建设厅制建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称安监编号工 程具体地址市（州） 区（县） 镇承包范围工程特征简介工程规模合同价（万元）开工日期竣工日期发包人现场代表监理单位项目总监承包人项目经理报送单位报送人及联系电话项目名称安监编号由由发发包人直接包人直接发发包包纳纳入入总总包工程安全包工程安全监监督管理机构督管理机构现场评现场评价范价范围围的施工企的施工企业业名名单单序号单位名称施工内容发包人（盖章）现场代表签字：年 月 日承包人（盖章）项目经理签字：年 月 日监理单位（盖章）项目总监签
2、字：年 月 日项目名称安监编号安全安全监监督管理机构督管理机构评评价情况价情况工地地面是否应做硬化处理是/否施工期间承包人是否发生 一般及以上生产安全事故是/否 工地地面是否做硬化处理是/否该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证，不纳入现场评价是/否该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围，也不单独进行现场评价是/否安全监督管理机构评价结论最终综合 评价得分等级安全监督管理机构 (盖章) 年 月 日 经办人签字： 负责人签字：安全文明施工安全文明施工费费费费率率测测定机构定机构测测定安全文明施工定安全文明施工费费费费率情况率情况费用名称计费基础基本费费率（%）现场评价费费率（%）测定费率（%）环境保护费文明施工费安全施工费临时设施费分部分项 工程量清 单项目定 额人工费安全文明施 工费费率测 定机构测定 意见安全文明施工费费率测定机构(盖章) 年 月 日经办人签字： 负责人签字：
