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1、糖尿病的诊断及分型,中国糖尿病防治指南,昆明市中医院内二科 王庆淑,总 论,糖尿病的诊断 糖尿病前期 糖尿病分型,目 录（1）,糖尿病的诊断 糖尿病前期 糖尿病分型,糖尿病,糖尿病是一组以慢性血浆葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。是一复合病因的综合征,糖尿病,久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒，高渗性昏迷等。显著高血糖的症状有多尿、烦渴、多食及体重减轻。,普通人群中空腹及2小时
2、 血浆糖水平的频率分布,频率 %,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,2010年ADA糖尿病的诊断标准,糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则
3、需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查 流行病学调查最好进行OGTT。如因任何原因不能采用OGTT，则可单用空腹血糖进行调查，但是仅2小时血糖增高的糖尿病者会被遗漏,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验(1),早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-3
4、00ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验(2),血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）,口服OGTT试验(3),试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,推荐测定静脉血浆
5、葡萄糖，采用葡萄糖氧化酶法测定,血糖测定(1),血糖测定(2),血糖测定(3),如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下,7.0(126),6.1(110),6.1(110),空腹 或 荷后2小时 或 两者,糖尿病,静脉,毛细血管,静脉,血浆,全血,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),10.0(180),11.1(200),11.1(200),目 录（2）,糖尿病的诊断 糖尿病前期-糖调节受损（IGR） 糖尿病分型,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态： 空腹血糖
6、受损（Impaired Fasting Glucose,IFG) 糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。 IFG及IGT可单独或合并存在,如图示：,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准 （静脉血浆糖值）,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),血浆,全血,7.0(126) 11.1(200),6.1(110)11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹或负荷后2小时或 两者,6.1(110)7.8(140)-11.1(200),6.1(110) 7.8(1
7、40)-11.1(200),6.1(110) 6.7(120)-10.0(180),糖耐量受损(IGT)空腹(如行检测)及负荷后2小时,6.1(110)-7.0(126) 7.8(140),5.6(100)-6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受损(IFG) 空腹及负荷后2小时(如行检测),6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常空腹负荷后2小时,静脉,毛细血管,静脉,-6.1(110),取消了“糖尿病前期”的名称，代之以“糖尿病危险增高类型”,包括以往的空腹血糖受损（IFG，F
8、PG5.66.9mmol/L）及葡萄糖耐量异常（IGT，OGTT试验中2小时血糖7.811.0mmol/L)，并相应增加了HbA1C5.7%6.4%的人群。与“糖尿病前期”相比，“糖尿病危险增高类型”的提法更好地反映了血糖升高的自然病程，即中间高血糖状态并非一定发展为糖尿病，从而加强了临床预防糖尿病的信心。,目 录（3）,糖尿病的诊断 糖尿病前期 糖尿病分型,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛
9、素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受损两种情况,伴糖尿病的遗传综合征细胞遗传缺陷胰岛素作用遗传缺陷2型糖尿病1型糖尿病非常见免疫中介型妊娠糖尿病内分泌腺病药物胰外分泌病感染,糖尿病分型及病因机制的关系,遗传因素,环境因素,III-H III-A III-B II I III-G IV III-D III-E III-C III-F,胰岛素分泌及/或作用不足,* 部分患者可能需胰岛素以维持生存,病因分型与临床阶段的关系,31,结果判断,将
10、印迹膜上起始线与标准带起始线对齐，观察阳性显色区带与 对应的标准带位置即可判断显色区带是何种自身抗体。,糖尿病抗体免疫印迹检测之结果判断 相关抗体 相应条带ICA（IA-2A）120KD 胰岛细胞抗体 ICA64KDICA40KD谷氨酸脱羧酶抗体 GADA65KD胰岛素抗体 IAA5.8KD,糖尿病自身抗体检测(1),谷氨酸脱羧酶抗体GAD Ab是1型糖尿病个体较特异的免疫学指标，具有敏感性高，特异性强的特点。可在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至数十年出现，在1型糖尿病的预测和早期诊断中具有重要临床意义.特别是,糖尿病自身抗体检测(2),胰岛细胞抗体(ICA)是一种混合抗体，为抗胰岛细胞所
11、有抗体的总称。 ICA阳性预示细胞的自身免疫损害，存在时间不超过年,糖尿病自身抗体检测(3),胰岛素自身抗体(IAA)是一组能与胰岛素结合的抗体，它不是糖尿病患者体内的特异性抗体；单独出现不能作为型糖尿病的诊断依据,糖尿病自身抗体检测(4),酪氨酸磷羧酶抗体(IA一2Ab) 是:胰岛素B细胞特异性免疫的指标，作为型糖尿病的诊断依据,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,胰岛素分泌曲线,胰岛素 分泌,time,正常,静脉注射葡萄糖,1型糖尿病,胰岛素 分泌,time,2型糖尿病,正常,静脉注射葡萄糖,胰岛素分泌质和量的改变,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮
12、症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,1型糖尿病特发性（1B型）酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年起病时 HbA1c水平无明显增高针对胰岛细胞抗体阴性控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,青少年1型和2型的鉴别要点,发生致死性脑卒中的 危险增加23倍 3*,1. Wingard DL
13、 et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25. 2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Cost. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91.,2型糖尿病患者合并大血管病变情况,发生致死性心脏病的 危险增加24倍3*,高血压2,截肢的危险增加15倍4,5,7%,18%,35%,4.5%,患病率,脑血
14、管疾病1,心电图异常2,间歇性跛行1,*与普通人群相比,1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.,视网膜病变1,21%,糖尿病肾病2,18.1%,勃起功能障碍1,20%,足背动脉搏动无法触及1,13%,足部皮肤缺血性改变1,6%,足部振动感受阈异常1,7%,糖尿病诊断时合并微血管病变情况,1型和2型糖尿病的区别,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 无 有 临床症状 三多一少明显 不明显 漏诊率 低 高 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 少见,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,其他特殊类型糖尿病：八个亚型（1）,
