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1、急性胃肠损伤(AGI) 关注重症患者的胃肠道功能,Robert J. L. Fraser et al.Nutr Clin Pract. 2010 Feb;25(1):26-31.,胃肠道是机体应激的中心，重症患者的高应激状态常引起胃肠道缺血或缺血再灌注，导致胃肠损伤或功能障碍 胃肠功能障碍在ICU各疾病发病率均较高，最高可达60-70%,重症患者胃肠功能障碍发病率较高,胃肠道功能障碍严重威胁重症患者预后,胃肠道功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间，且严重影响患者预后,胃肠功能障碍延长患者机械通气及ICU住院时间,胃肠功能障碍增加ICU患者死亡率,Reintam A,et al.BMC Ga
2、stroenterol. 2006 Jun 22;6:19,P0.001,P0.001,38%,为什么胃肠道功能障碍对患者预后有如此大的影响呢？,GIF：胃肠功能衰竭,机械通气时间,ICU住院时间,GIF,GIF,NonGIF,GIF,NonGIF,胃肠道至关重要，是人体的第一道屏障,机械屏障,生物屏障,化学屏障,免疫屏障,胃肠道除了消化吸收功能，最重要的是还具有肠屏障功能,重症患者胃肠道功能障碍已引起广泛关注,1956,2012,Irving提出了“肠功能衰竭”的概念, 定义为：功能性肠道总体的减少以致不能满足对食物的消化和吸收,仍然将肠功能局限于消化和吸收营养方面, 而忽视了肠黏膜屏障的功
3、能,临床已开始广泛关注胃肠道屏障功能,胃肠道功能与重症患者的预后息息相关，一直都受到临床的广泛关注，随着危重病医学发展,对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,急性胃肠损伤(AGI)的定义,急性胃肠损伤(AGI)，指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍-欧洲重症监护医学会(ESICM)AGI按严重程度分为级： 级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险 级：胃肠功能障碍 级：胃肠功能衰竭 级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍,AGI级定义及常见症状,Reintam Blaser A
4、,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394. McCracken G. J Obstet Gynaecol Can. 2008 Jul;30(7):600-7, 608-16.,胃轻瘫伴大量胃潴留或返流 下消化道麻痹、腹泻 腹腔内高压（IAH）I 级(IAP= 12-15mmHg) 胃内容物或粪便中可见出血 存在喂养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标),AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的
5、基础上，或者当腹部手术 造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGI级,胃肠道不具备完整的消化和吸收功能， 无法满足机体对营养物质和水的需求,定义,基本原理,症状举例,AGI级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI级的治疗及推荐意见,胃潴留量过多。是指胃潴留的量超过200 ml处理：1.推荐静脉注射胃复安和或红霉素来治疗胃潴留量过多，不再建议使用西沙比利(1B)2.不推荐常规使用促胃肠动力药(1A)。3.应尽可能地避免、减少使用阿片类药物和深度镇静。,AGI级的治疗及推荐意见,胃潴留量过多
6、。是指胃潴留的量超过200 ml处理：4.如果单次测量的胃潴留量超过500 ml，建议停止使用胃内营养。此时应该考虑空肠内营养(2D)。5.不主张常规使用空肠内营养(2D)，因为偶尔会引起严重的小肠扩张和肠穿孔。,AGI级的治疗及推荐意见,腹泻是指每天3次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200250 gd(或体积超过250 mld)。处理：基本治疗包括补充液体和电解质、维持血流动力学稳定和脏器保护(例如纠正低血容量以预防肾功能损害)(1D)。同时还积极寻找发病原因，尽可能停药(例如泻药、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治疗(例如吸收不良、炎症性肠病)。,AGI级的治疗及推荐意见,腹泻是指每天3
7、次或以上的稀便或水样的大便，总重量超过200250 gd(或体积超过250 mld)。处理：危重患者肠内喂养导致的腹泻可能需要降低输注速度、重新定位营养管或稀释营养配方，增加配方中可溶性纤维的含量可延长食物在胃肠道的通过(1C)。对于严重的或复发性难辨梭状芽孢杆菌感染相关的腹泻，口服万古霉素治疗优于甲硝唑(2c)。,AGI级的治疗及推荐意见,喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)。处理：需要采取措施维护恢复胃肠功能，包括减少使用抑制胃肠道动力的药物使用促胃肠动力药物和或
8、泻药(1C)，控制腹内高压。应不断尝试小剂量肠内营养。,AGI级的治疗及推荐意见,喂养不耐受综合征(FI)是指各种原因(呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠外瘘等等)导致的肠内营养不耐受(肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标)。处理：对于不能够耐受肠内营养者，应该考虑使用补充性的肠外营养(2D)。最近的研究表明，与早期静脉营养相比。延迟到1周后开始的肠外营养更有利于患者康复(2B)。,延迟PN可显著降低重症患者感染发生率,任何感染,呼吸道或 肺部感染,血液感染,伤口感染,一项纳入4640例ICU患者的多中心、随机对照研究表明，延迟PN可显著降低ICU患者的感染发生率,Cas
9、aer MP,et al.N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17,AGI级的治疗及推荐意见,腹腔内高压(IAH)是指至少两次测得腹腔内压(IAP)为12 mmHg或者更高两次测量间隔为l一6 h。处理：1.必须进行监测以避免过度的液体复苏(1C)2.对术后伴有原发性腹内高压的患者，采用持续胸段硬膜外镇痛可能会降低IAP(2B)。,AGI级的治疗及推荐意见,腹腔内高压(IAH)处理：3.建议使用鼻胃管结肠减压以清除胃肠道的内容物(2D)。4.对于腹腔积液患者，推荐使用经皮置管引流(IC)。5.神经肌肉阻滞剂可降低lAP。但是由于不良反应较多，仅对特定的患者
10、才考虑使用(2C),AGI级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,IAH-肠内压过高,对肠内营养持续不耐受，治疗后(红霉素、放置幽门后管等) 亦无改善，导致MODS持续存在或恶化,给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善,定义,基本原理,症状举例,AGI 级定义及常见症状,肠道扩张出现或加重 IAH进展至级(IAP 15-20mmHg) 腹腔灌注压下降(APP60mmHg),治疗后肠内营养不耐受持续存在 胃大量潴留 持续胃肠道麻痹,Reintam Blaser A,et.Intensive
11、Care Med (2012) 38:384394,AGI 级的治疗及推荐意见,下消化道麻痹(麻痹性肠梗阻)是指肠蠕动减少导致的肠道排便功能障碍。临床表现为停止排便连续3 d或者以上，需要除外机械性梗阻。肠鸣音可能存在或消失。处理：1.应尽可能停用抑制胃肠运动的药物(如儿茶酚胺、镇静剂、阿片类)和纠正相关的因素(如高血糖、低钾血症)。 (1C),AGI 级的治疗及推荐意见,下消化道麻痹处理：2.由于泻药起效时间较慢，应该早期开始或者预防性应用(1D)。3.由于长期的作用未知和安全性考虑，不推荐常规使用阿片类拮抗剂(2B)。4.促胃肠动力药物如多潘立酮、胃复安和红霉素可刺激上消化道(胃和小肠)，
12、新斯的明则刺激小肠和结肠。尽管缺乏良好的对照研究和充足的证据，仍然推荐标准化地应用胃肠动力药物来治疗胃肠运动失调(1D)。,AGI 级的治疗及推荐意见,肠扩张是指结肠直径超过6 cm(盲肠超过9 cm)或者小肠直径超过3 cm。通过腹部平片或者CT可以诊断。处理：1.纠正水电解质失衡，进行鼻胃管减压 (1D）2.在排除机械性肠梗阻之后，对于盲肠直径大于10 cm并且24 h内病情没有改善者，可以考虑静脉使用新斯的明(2B)。,AGI 级的治疗及推荐意见,肠扩张处理：3.对于盲肠直径大于10 cm并且经2448 h的保守治疗病情没有改善者，推荐使用结肠镜行非手术减压(1C)。结肠镜减压对超过80
13、的患者有效，但有死亡和并发症的风险。结合结肠镜进行保守治疗的患者可以观察4872 h，除非盲肠直径大于12 cm(2C)。,AGI 级的治疗及推荐意见,肠扩张处理：4.如果保守治疗无效就有手术指征，因为可能会导致致命性的肠穿孔(1D)。对于合适的患者。使用腹腔镜和胸段硬膜外镇痛可以增强腹腔手术后的肠道功能(1B)并可预防肠扩张。,AGI 级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠 道出血、Ogilvies 综合征、需要积极减压的腹腔 间隔室综合症(ACS),患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍,AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险,定义,基本原理,症状举例,AGI 级定义及常见症状,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,AGI 级的治疗及推荐意见,Reintam Blaser A,et.Intensive Care Med (2012) 38:384394,总结,谢谢！,
