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1、肝脏移植麻醉的思路与经验 凝血机能的调控,Dr. Starzl 1963.3.1完成了全球第一例成功的肝脏移植,Mark S, Robert et al, liver Transplantation 2004；886-897 Carbone m et al, Liver Regenaration2012；178-188,1977-1983我国肝脏移植的第一浪潮期间，全国共施行57例肝移植，最长存活时间不足300天 1984-1993我国肝脏移植发展几乎完全停滞 1994我国肝脏移植的第二浪潮开始,目前为止，我国已完成肝移植20000余例，一年生存率80.5%，五年生存率65.9%,黄洁夫教授成
2、功实施我国第一例静脉转流下的肝移植 黄洁夫教授和郑克立教授施行亚洲首例成功的肝肾联合移植 器官簇移植 儿童肝移植 肝段移植 劈离式肝移植 双供肝移植 。,本中心20032013 1594例,这些工作推动我国肝脏移植的第二浪潮,病 例,患者，男，55岁，因“乙型肝炎肝硬化（失代偿期）”，拟于全麻下行原位肝脏移植术。既往无特殊病史。体格检查：体重70Kg，身高172cm，神志清楚，消瘦乏力，全身皮肤及睑睫膜黄疸，双上肢皮肤有散在瘀斑；双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，呼吸18次/min，SpO2 88% ，心率105次/分，律齐，未闻及杂音，袖带血压116/80mmHg；腹膨隆腹围97cm，移动性浊音
3、（+）；尿黄、色深，每日尿量约1800mL。辅助检查：血红蛋白103g/L，血小板75109，血型O型，Na+138mmol/L，K+3.8mmol/L，Ca2+ 2.3mmol/L，总胆红素471.5mol/L，血清肌酐138 mol/L，血清白蛋白30.5g/L，凝血酶原时间30.8秒，国际标准化比值2.52，部分凝血活酶活化时间51.4秒，凝血酶时间35.5秒，纤维蛋白原1.16g/L；腹部B超示：脾大，下腔静脉、肝静脉和门静脉血流通畅；心脏彩超:EF55%，左室收缩及舒张功能正常；呼吸功能：通气功能显著下降。,病 例 特 点,ASA 级、 Child-Pugh分级 C级、MELD 34
4、 低氧血症 贫血 凝血功能紊乱 黄疸 肾功能异常 腹水 无上腹手术史,肺部感染？ 肝肺综合症？,凝血因子缺乏、血小板功能异常,肝肾综合症？,静脉快速诱导,Q1.肝脏功能衰竭的患者术前常见哪些病理生理改变？,肝性脑病 肝硬化性心肌病 肝肺综合症（HPS） 门静脉-肺动脉高压症（PPH） 肝肾综合症（HRS) 循环系统高排低阻 。,水电解质及酸碱平衡紊乱 营养代谢障碍 凝血功能障碍,Q2.肝脏功能衰竭的病人肝移植围术期的凝血功能变化有哪些特点？,Clevenger B et al . Transfusion management in liver transplantation,2014,Ozie
5、r, Y. Et al. International Anesthesiology Clinics 2004; 42(3): 147-162,病肝分离切除（） -7%-25%纤溶亢进无肝期 （）新肝期 （） -20%纤溶亢进 (二次纤溶亢进爆发）手术期间纤溶亢进的发生率 82%组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA) 移植肝再灌注不久t-PA的活性达到顶峰。二次纤溶亢进爆发是移植肝重建血管的内皮细胞释放t-PA所至。 1型纤维蛋白溶酶原激活物抑制因子（PAI-1）的活性水平变化在阶段是减低而阶段逐渐升高。,Q3.麻醉的关注点是什么？,麻醉管理思路,策 略以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理
6、,Q4.如何调节凝血功能,凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施, 常规凝血功能检查：PT、APTT、INR、纤维蛋白原含量 纤溶项目：D-Dimer(D-二聚体)及FDP(纤维蛋白降解产物 激活凝血时间(ACT) 红细胞压积和血小板计数,血栓弹力图仪(TEG),TEG能即时及动态监测血液凝固全过程，因此TEG被定为肝移植围术期凝血功能监测最有意义的指标,陈秉学、黄文起、刘克玄等，中华麻醉学杂志 2001，5,Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA),Sonoclot凝血及血小板功能监测仪(SCA)是将ACT及TEG结合用于监测凝血过程的仪器。SCA检测速度较TE
7、G快，不但可以监测凝血的全过程，还能同时监测肝素的影响和血小板功能，对帮助或指导各种围术期的成分输血和止血疗法起着重要的作用,国外医学麻醉学与复苏分册 2001,22(3),168-170,Clot Rate 7 signal/m in 时不必输入FFP SC A 测定的血小板功能( Pl t Function ) 1 就可以不输血小板,杜洪印.肝脏移植麻醉指南,凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施,冷沉淀,血小板,血浆,内源性,外源性,补充有凝血成分的血制品,1.新鲜冰冻血浆 2.冷沉淀 3.浓缩血小板,病人70kg,Anesth Analg. 2008 ; 106:
8、 3244,Q5.肝移植病人的输血时机和剂量？,INR1.6 或 纤维蛋白原1.5g/L ？,Transplantation Proceedings, 44, 28572860 (2012),Transplantation Proceedings, 44, 15231525 (2012),Anesth Analg. 1985 ; 64(9): 888896.,外源性,内源性,木桶效应,凝血瀑布,若存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT。时机：手术开始前或病肝分离期的早期,黄文起 围术期凝血功能调控和量化处理策略,本例患者
9、 手术开始前：血浆1000ml、冷沉淀10u、血小板1u 无肝期：冷沉淀10u,凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施,诺其,纤维蛋白原,立芷血,醋酸去氨加压素,抗纤溶药物Tranexamic Acid,钙剂,内源性,外源性,人凝血酶原复合物,组织型纤维蛋白溶酶原激活物（t-PA),促凝 立芷血 去氨加压素 诺其,OR,抗纤溶氨甲环酸,一项多中心的研究： 不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性 和输血量的影响 不同剂量氨甲环酸对原位肝移植术中纤溶活性 和输血量的影响,1.对照组：麻醉诱导后经静脉给予10ml生理盐水，继以20ml/h持续泵入至新肝期120min。 2.低
10、剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸,继以10mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。 3.高剂量组：麻醉诱导后经静脉给予1g负荷量氨甲环酸，继以20mg/kg/h持续泵入至新肝期120min。,凝血功能的监测 凝血物质的使用 凝血药物的选择 其他辅助措施,保持体温正常可以减少使用血液制品血红细胞减少86%血浆减少 79%血小板减少 78% 输血的可能性减少 40%,保 温,Sessler D. et al,N Engl J Med 1997; 336: 17301737,当体温 34oC，明显影响-血小板功能-延长凝血酶激活 Ozier Y. ESA 2001 Refreshe
11、r Course Lectures, 195-198,内环境调节,Q6.这样的输血方式会增加血制品的使用量吗？,Q7.输入大量的凝血物质会增加血栓形成的概率吗？ 术后短期内有一个凝血因子消耗，低凝的过程 外科血管吻合技术的改进 血流动力学的稳定,本例患者,394例患者（中位数）,术中血液动力学处理目标,新肝期2200ml,小 结,策略：以调整凝血功能为中心的肝脏移植临床麻醉管理 方法：若术前存在明显凝血功能障碍，且无有效监测，可输入1单元复合凝血物质，包括FFP1000mL、冷沉淀10单位和1袋PLT 时机：尽早使用血制品，术前（创面形成之前）尽可能纠正凝血紊乱 目标：减少术中失血和循环波动，减少围术期血制品的使用量，保证重要器官的有效灌注,谢 谢！,
