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1、第三十八章 小肠疾病,第一节 小肠的解剖与生理,一、 小肠的解剖 1、小肠分三部分 十二指肠 起自胃幽门，约25-30cm空 肠 起自十二指肠,交界处有十二指肠悬韧带，起固定肠管作用回 肠 起自空肠,但无明显界线标志,占小肠全长的3/5。2、小肠的长度 约3-5.5米。空肠、回肠全部在腹腔内，通过小肠系膜从左上向右下附着在腹后壁，活动度甚大。 3、小肠的血供：来自肠系膜上动脉 腹主动脉（在胰腺颈部下缘穿出）肠系膜上动脉（跨过十二指肠横部）胰十二指肠下动脉 中结肠动脉肠系膜根部 右结肠动脉回结肠动脉1216支空肠、回肠动脉回肠动脉可有3级、4级动脉弓，直支较短。空肠动脉仅有初级动脉弓，直支较长。
2、所以，能从外观上大致判断回肠与空肠。,4、静脉回流分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉 门静脉干入肝5、淋巴系统。粘膜绒毛中央乳糜管-粘膜下淋巴小管淋巴液肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹腔淋巴结（腹主动脉前方） 乳糜池。 6、小肠的神经支配 沿血管分布疼痛由内脏神经的传入纤维传导。,与脾静脉一起,腹腔神经丛 肠系膜上神经丛,交感神经节后纤维 迷走神经节前纤维,交感神经小肠蠕动，血管收缩 迷走神经小肠蠕动 ，肠腺分泌,肠壁,肠壁,二、小肠的生理,小肠是食物消化和吸收的主要部位。 小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。（肝、胰腺）食糜消化、分解食糜中铜、铁、维生素B12胃肠道分泌液肠道上皮细
3、胞的成分(脱落的)每日摄入水分（约2000ml）小肠分泌多种胃肠激素：肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、 胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、神经降压素。 小肠淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介导和细胞介导的免疫防御反应。肠固有层中浆细胞分泌：IgA、lgM、IgE、IgG,葡萄糖、半乳糖、果糖 氨基酸、二肽、三肽 脂肪酸、单酸甘油酯,共8000ml+2000ml 小肠吸收 （除500ml进入结肠),小 肠 疾 病,一、炎性肠病 二、肠梗阻 三、肠系膜血管缺血性疾病 四、短肠综合征：小肠因病变被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的消化、吸收功能不良的临床综合病征。P46
4、1 五、小肠肿瘤,第二节 炎性肠病（自学）,肠结核 伤寒肠穿孔 克罗恩病(Crohns病) 急性出血性肠炎,第 三 节 肠 梗 阻,肠梗阻的定义及分类,肠梗阻 任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称之为肠梗阻。 按基本病因分为三类 1）机械性肠梗阻 2）动力性肠梗阻 3）血运性肠梗阻,按病因分 机械性肠梗阻,临床最常见 各种原因引起的肠腔变狭小。 常有下列三种原因： 1）肠腔堵塞 ： 粪块、大胆石、异物、蛔虫。 2）肠管受压 ： 粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、 肿瘤压迫。 3）肠壁病变 ： 肿瘤、先天性肠道闭锁、 炎症性狭窄。,1.肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连
5、带压迫导致,2.肠腔受压,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,3.肠壁病变,动力性肠梗阻,神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱，使肠蠕动丧失或肠管痉挛，以致肠内容物不能正常运行。 无器质性的肠腔狭窄。 较机械性肠梗阻为少。 分二类 1）麻痹性肠梗阻 如急性弥漫腹膜炎，腹部大手术、腹膜后血肿或感染。 2）痉挛性肠梗阻 如肠道功能紊乱，慢性铅中毒引起的肠痉挛。,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍肠麻痹肠内容物不能运行。 临床已不属少见 随着人口老龄化， 动脉硬化等疾病增多。,按有无血运障碍分二类1)单纯性肠梗阻 肠内空肠通过受阻,无肠管血运障碍。2)绞窄性肠梗阻 梗阻并伴有
6、肠管血运障碍，可因肠系膜血管受压，血栓形成或栓塞引起。,其他分类,按部位分： 1）高位肠梗阻 （空肠上段） 2）低位肠梗阻 （回肠、结肠） 按梗阻程度分 1）完全性肠梗阻 2）不完全性肠梗阻按发展快慢 1）急性肠梗阻 2）慢性肠梗阻 闭袢性肠梗阻一段肠管两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤 （近端有回盲瓣而形成两端梗阻）。,病理和病理生理,肠管局部变化 全身性,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻 1）梗阻以上肠蠕动增多； 2）梗阻以上肠管膨胀（气体液体积贮）； 3）梗阻以下肠管瘪陷、空虚或仅存积少量粪便； 4）膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在，对手术至关重要。 急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水
7、肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭的渗出物。 慢性不完全性肠梗阻 1）梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。 2）腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。 痉挛性肠梗阻多为暂时性。,全身性病理生理改变,全身性病理生理改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致。 1、体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡是肠梗阻很重要的病理生理改变。胃肠道的8000ml分泌液绝大部分在小肠吸收，而急性肠梗阻病人，不能进食，高位梗阻-频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水、电解质大量丢失。低位梗阻-大量液体潴留肠腔，等于丢失体外。肠管膨胀，影响肠壁静脉回液，肠壁
8、水肿，血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出，当有绞窄时，更大量丢失血液。这些变化造成严重的缺水，血容量减少，血液浓缩，酸碱平衡失调。不同部位的梗阻，引起全身性病理生理变化不同：1）十二指肠第一段梗阻，氯离子、酸性胃液丢失，引起碱中毒。2）小肠的梗阻，低钾、低钠、低血容量、缺氧等因素， 引起代 谢性酸中毒。 而严重的缺钾，反而加重肠膨胀，引起肌无力和心律失常。,2、感染和中毒梗阻以上肠腔内细菌数量显著增加，大量繁殖，产生多种毒素，渗透至腹腔内，引起严重的腹膜炎和感染、中毒。 3、休克及多器官功能障碍严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等引起严重休克。 当肠坏死、穿孔
9、、腹膜炎时，全身中毒尤为严重。肠腔膨胀、腹压增高、膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换、妨碍下腔静脉回流，呼吸、循环功能障碍，多器官功能障碍 甚至衰竭。,临床表现,肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。 共同表现：(腹)痛、 (呕）吐、(腹)胀、闭（停止排气、排便）。,腹痛，伴有肠鸣,痛,梗阻以上强烈的肠蠕动引起阵发性绞痛，伴有肠鸣、有“气块”在窜动，并受阻某一部位，可见肠型及蠕动波，如腹痛从间歇期不断缩短，变为剧烈的持续性腹痛，要警惕可能是绞窄性肠梗阻。,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,吐,早期呕吐呈反射性，吐出物为食物和胃液。 呕吐随梗阻部位高低而有所不同。 1、高位肠梗阻呕吐出现早、频
10、繁，呕吐物为胃肠液。 2、低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物呈粪样。 3、结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。 4、肠管血运障碍时，呕吐物为棕褐色或血性。 5、麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。,腹胀：程度与梗阻部位有关,胀,高位肠梗阻：腹胀不明显，可见胃型。 低位肠梗阻：腹胀遍及全腹。 结肠梗阻时：可成为闭袢，腹部周围膨胀明显。 肠 扭 转 时：腹部隆起不均匀。,闭,停止自肛门排气排便 注意 1、梗阻早期，尤其高位梗阻、梗阻以下尚存 气体和粪便可排出。 2、肠系膜血管栓塞、血栓、肠套叠：血性粘液样粪便。,体征,视诊：可见到肠型和蠕动波。腹胀情况：肠扭 转时, 腹胀 不对称。麻痹性时，腹胀均匀。 触诊：
11、绞窄性肠梗阻时有固定压痛（压痛的包块-绞窄的 肠袢） 、腹膜剌激征。肿瘤性肠梗阻时,可触及包块；蛔虫性肠梗阻时，可触及索条状团块。 叩诊：移动性浊音情况（绞窄性肠梗阻时出现）。 听诊：肠鸣音情况 机械性时，气过水声，金属音。 麻痹性时， 肠鸣音减弱、消失。 直肠指诊：肿块 1、直肠肿瘤2、极度发展的肠套叠的套头3、低位肠腔外肿瘤,全身情况： 梗阻早期：无明显改变。 梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人：缺水征唇干舌躁，眼窝内陷，皮肤弹性消 失，尿少，无尿；中毒、休克征脉快、血压下降，面色苍 白，四肢发凉等。,实验室检查,血红蛋白值 血细胞比容 （缺水、血液浓缩） 尿比重 白细胞、中性粒细胞绞窄性肠梗阻
12、血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐掌握酸碱失衡和肾功情况。 呕吐物、粪便有血或隐血阳性，要考虑肠管血运发生变化。,X 线检查,46小时就在X线上有表现，肠腔内有气体；立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及胀气肠袢。 注意！无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。部位不同，表现不同： 空肠粘膜环状皱襞可见鱼肋骨刺状； 回肠粘膜无皱襞影； 结肠胀气在腹部周围，显示结肠袋影；CT、钡剂灌肠可帮助肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤的诊断。,诊断：要明确下列问题,1、是否有肠梗阻根据痛、吐、胀、闭四大症状和腹部肠型或蠕动波及肠鸣音亢进即可诊断。X线对肠梗阻帮助较大。但绞窄性肠梗阻早期，要注意与输尿管结石，卵巢囊肿
13、蒂扭转、急性坏死性胰腺炎鉴别。 2、是机械性还是动力性梗阻 机械性肠梗阻：具有上述典型临床表现，X线上胀气限于梗阻以上的肠管。 麻痹性肠梗阻：肠蠕动减弱或消失，腹胀显著， X线上表现大、小肠管全部充气扩张。,3、是单纯性还是绞窄性梗阻这一点极为重要。绞窄性肠梗阻预后严重，必须早期手术治疗。 下列情况出现，应考虑绞窄性肠梗阻。 （1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛或阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣音可不亢进。可有腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。 （2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。 （3）有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快，白细胞计数升高。 （4）腹胀不对称，腹
14、部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。 （5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹穿抽出血性液体。 （6）经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善。 （7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。或有假肿瘤阴影；或肠间隙增宽提示腹腔积液,4、是高位还是低位梗阻 高位小肠梗阻：呕吐发生早，频繁，腹胀不明显。 低位小肠梗阻：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可吐粪样物。X线：扩张的肠袢在腹中部，呈阶梯样排列， 而结肠内无积气。 结 肠 梗 阻：与低位小肠梗阻症状不好区别，可靠X线。X线：扩大的肠袢在腹部周围，可见结肠袋。胀气 的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著
15、小肠内积气可不明显。 5、是完全性还是不完全性梗阻 完全性梗阻：呕吐频繁，低位梗阻，腹胀明显，完全停止排气、排便。X线：梗阻以上肠袢明显充气和扩长，梗阻以下无气体。 不完全性梗阻：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐。X线：肠袢充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体存在。 6、是什么原因引起梗阻：根据年龄、病史、体征、X线、CT等影像学检查分析。 粘连性肠梗阻：有腹部手术史，损伤或炎症。 嵌顿性、绞窄性腹外疝是肠梗阻的常见原因。 结肠梗阻：多系肿瘤引起。 新生婴儿肠先天性畸形多见，2岁以内小儿肠套叠多见，儿童多见蛔虫团肠梗阻。老年则以肿瘤及粪块常见。,肠梗阻的治疗,原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗
16、阻。,一、基础疗法,不论采用非手术还是手术治疗，均需应用的基本处理。 （1）禁食水、胃肠减压通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低 肠腔内的压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环， 有利于改善局部病变和全身情况。 （2）矫正水、电解质紊乱和 酸碱失衡-这是极重要的措施。-根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重， 并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。-对单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或 血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。(3)防治感染和中毒对单纯性肠梗阻晚期、绞窄性肠梗阻及手术治疗的病人应该使用。(4)对症治疗镇静剂、解痉剂等一般对症治疗可以应用。止痛剂的应用则应遵循急腹症的治疗原则。,
