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1、破伤风 Tetanus,一、简介,破伤风杆菌(Bacillus tetani)，又名破伤风梭菌(Cl. tetani )，是引起人畜共患破伤风的病原，大量存在于人和动物肠道中，由粪便污染土壤，经伤口感染发病。 本病以骨骼肌发生强直性痉挛为特征，故又称为强直症(tetanius)，此菌也因此称为强直梭菌。,二、病因,破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸
2、。,创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %80%。但破伤风发病率只占污染者的1%2%，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,此菌产生两种毒素： 破伤风痉挛毒素(tetanospasmin)或称神经毒素(neurotoxin)。破伤风毒痉挛毒素是一种神经毒素，为蛋白质，不耐热，可被肠道蛋白酶破坏，故口服毒素不起作用。破伤风毒素的毒性非常强
3、烈，仅次于肉毒毒素。此毒素具有免疫原性，刺激可产生中和性抗体。破伤风毒素经0.3%甲醛作用4周后脱毒成为类毒素。 破伤风溶血素(tetanolysin)，不耐热，对氧敏感，其作用可被相应抗血清中和，与破伤风杆菌的致病性无关。,三、致病机制(pathogenicity),破伤风的致病机理：破伤风梭菌一般不入血流。破伤风痉挛毒素，引起全身横纹肌痉挛。毒素在局部产生后，通过运动终板吸收，沿神经纤维间隙至脊髓前角神经细胞，上达脑干，也可经淋巴吸收，通过血流到达中枢神经。毒素能与神经组织中的神经节工苷脂结合，封闭了脊髓抑制性突触末端，阻止释放抑制冲动的传递介质甘氨酸和氨基丁酸，从而破坏上下神经原之间的正
4、常抑制性冲动的传递，导致超反射反应和横纹肌痉挛。从而导致发热、头痛、不适、肌肉酸痛等前驱症状，局部肌肉抽搐，出现张口困难，咀嚼肌痉挛，患者牙关紧闭，呈苦笑面容。继而颈部、躯干和四肢肌肉发生强直收缩，身体呈角弓反张，面部紫钳、呼吸困难，最后可因窒息而死。,致病机制(pathogenicity),外毒素,局部伤口,末梢神经轴索,脊髓前角和延髓脑干组织,封闭抑制性突触,阻止了上、下神经元之间的正常抑制性冲动的传递,伸、屈肌同时强烈收缩,致病机制,四、症状,一般有潜伏期，通常是612日，个别病人可在伤后12日就发病。潜伏期越短者，预后越差。还有在伤后数月或数年因清除病灶或异物而发病的。 前躯症状是全身
5、乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等。典型症状是在肌紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上，阵发性强烈痉挛，通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌、颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。,相应出现的征象为：张口困难(牙关紧闭)、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气 困难，可出现呼吸暂停。 上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者常示病情严重。发作时神志清楚
6、，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。,病程一般为34周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期间还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。 少数病人可仅表现为受伤部位肌持续性强直，可持续数周或数月，预后较好。新生儿患此病时，因肌肉纤弱而症状不典型，表现为不能啼哭和吸乳，少活动，呼吸弱或困难。,Tetanus toxin:,角弓反张,角弓反张,
7、五、并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因 酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒 循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,五、诊断,破伤风的临床表现典型，根据临床症状即可作出诊断。,诊断要点,1.患者有开放性损伤感染史，或新生儿脐带消毒不严，产后感染，外
8、科手术史。 2.前驱期表现：乏力，头痛，舌根发硬，吞咽不便及头颈转动不自如等。 3.典型表现：肌肉持续性强直收缩及阵发性抽搐，最初出现咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛性强直，张口困难，苦笑面容，吞咽困难，颈项强直，角弓反张，呼吸困难，紧张，甚至窒息。 4.轻微的刺激如：强光、风吹、声响及震动等，均可诱发抽搐发作。 5.局部型破伤风，肌肉的强直性收缩仅限于创伤附近或伤肢，一般潜伏期较长，症状较轻，预后较好。,鉴别诊断,1.化脓性脑膜炎：虽有“角弓反张”状和颈项强直等症状，但无阵发性痉挛，病人有剧烈头痛、高热喷射性呕吐等，神志有时不清，脑脊液检查有压力增高，白细胞计数增多等。 2.狂犬病：有被疯狗猫咬伤
9、史，以吞咽肌抽搐为主，咽肌应激性增强，病人听见水声或看见水咽骨立即发生痉挛，剧痛喝水不能下咽，并流大量口涎。 3.其他：如颞颌关节炎、子痫、癔病等。,1、微生物学检查,a.直接镜检 b.分离培养 c.生化反应鉴定 d.动物试验,2、血清学检测,a.间接血凝法检测破伤风抗体 b.Elisa试剂盒检测破伤风类毒素抗体 c.胶体金试剂盒检测破伤风抗体 d.利用破伤风毒素C片段单克隆抗体检测破伤风抗毒素水平 e.其他血清学方法。,3、分子生物学检测,破伤风杆菌痉挛毒素基因 环介导恒温扩增法：该方法利用环介导恒温扩增技术，用上游内引物、下游内引物、上游外引物和下游外引物扩增样品DNA中的破伤风杆菌痉挛毒
10、素基因，现已有成品的试剂盒。,六、治疗,破伤风是一种极为严重的疾病死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。,1凡能找到伤口，伤口内存留坏死组织、引流不畅者，应在抗毒血清治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗。有的伤口看上去已愈合应仔细检查痂下有无窦道或死腔。 2抗毒素的应用，目的是中和游离的毒素。所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是1万6万U，分别由肌肉注射与静脉滴入。静脉滴入应稀释于5%葡萄糖溶液中缓慢滴入。用药前应作皮内过敏试
11、验。连续应用或加大剂量并无意义，且易致过敏反应和血清病。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为30006000 U，一般只用一次。,3病人入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰病人。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少病人的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：10%水化氯醛，保留灌肠量每次2040 ml，苯巴比妥钠肌肉注射，每次0.10.2 g，地西泮1020 mg肌肉注射或静脉滴注，一般每日一次。病情较重者，可用冬眠1号合剂（由氯丙嗪、异丙嗪各50 mg，哌替啶100 mg及5%葡萄糖250 ml配成）静脉缓慢滴人，但低血容量时忌用。痉挛发作频繁不易控制者，可用2.5%硫喷妥钠缓慢静
12、注，每次0.250.5 g，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制。用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。,4注意防治并发症。主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染；防止发作时掉下床、骨折、咬伤舌等。对抽搐频繁、药物又不易控制的严重病人，应尽早进行气管切开，以便改善通气，清除呼吸道分泌物，必要时可进行人工辅助呼吸。还可利用高压氧舱辅助治疗。气管切开病人应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。要定时翻身、拍背，以利排痰，并预防褥疮。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。,5由于病人不断
13、阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。 青霉素80万100万U，肌内注射，每46小时1次，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑2.5 g/d，分次口服或静脉滴注，持续710天。如伤口有混合感染。则相应选用抗菌药物。,Thank you！,生物学特性,1、形态与染色 2、抵抗力 3、培养特性 4、生化反应 5、抗原性 6、免疫性,1、形态与染色,本菌为两端钝圆、细长、正直或略弯曲的杆菌，大小：0.51.7um2.118.1um，周身鞭毛，无荚膜。芽胞呈圆形，位于菌体顶端
14、，直径比菌体宽大，使整个细菌体呈鼓槌状，是本菌形态上的特征。早期培养物为革兰阳性，培养48小时后，尤其是芽胞形成后，易转变为革兰阴性。,周身鞭毛,菌体呈鼓槌状 革兰氏染色阳性,2、抵抗力,本菌的繁殖体抵抗力不强，但芽胞的抵抗力极强，芽孢在土壤中可存活数十年，能耐煮沸4050min。对青霉素敏感，磺胺类有抑菌作用。,破伤风梭菌为专性厌氧菌，接触氧气后很快死亡；最适生长温度为37，最适ph为7.07.5；营养要求不高，在普通琼脂平板上培养2448h后，可形成直径46mm以上不规则的菌落，中心紧密，周边疏松，似羽毛状菌落，易在培养基表面迁徙扩散；高浓度琼脂可以抑制其扩散生长。在血液琼脂平板上有明显溶
15、血环；在疱肉培养基中培养，肉汤浑浊，肉渣部分被消化，微变黑，产生气体，生成甲基硫醇（有腐败臭味）及硫化氢。,3、培养特性,培养前期,培养中期,培养后期,血平板上培养,一般不发酵糖类，能液化明胶，产生硫化氢，形成吲哚；不能还原硝酸盐，对蛋白质有微弱消化作用；脱氧核苷酸酶阳性，神经氨酸酶阴性；20%的胆汁或6.5%的Nacl抑制其生长。,4、生化反应,本菌具有不耐热的鞭毛抗原，用凝集试验可以分为10个血清型，其中第型为无鞭毛不运动的菌株，我国常见的是第型。各型细菌都具有一个共同的耐热性菌体抗原，而、和型还有共同的第二菌体抗原。各型细菌均产生抗原性相同的外毒素，能被任何一个型的抗毒素所中和。,5、抗原性,破伤风免疫是典型的抗毒素免疫。由于破伤风毒素毒性极强，微量毒素即可致病，而此量却还不足以引起免疫，并且毒素迅速与神经组织牢固结合，不能有效地刺激免疫系统引起免疫应答，故病后一般不易获得明显的免疫力。破伤风患者痊愈后，尤其是早期接受抗毒素治疗者应注射类毒素，使之获得有效的免疫力。,6、免疫性,
