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1、缓慢型心律失常及麻醉处理,心脏激动正常传导顺序,窦房结结间束 及 普通心房肌左右心房（两侧心房收缩，产生P波）房室结（传导缓慢）希氏束（传导加速）右束支 左束支左前分支 左后分支浦肯野纤维 （双侧心室收缩，产生QRS波）,心脏传导阻滞,冲动在心脏传导系统的任何部位传导是均可发生减慢或阻滞。 发生于窦房结与心房之间称窦房传导阻滞 发生于心房与心室之间称房室传导阻滞 发生于心房内称房内传导阻滞 发生于心室内称室内传导阻滞,z,窦房结,房室结,病态窦房结综合征 窦性心动过缓 窦房阻滞 窦性静止 心动过缓-心动过速 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞 二度房室传导阻滞 三度房室传导阻滞 室内传导阻滞 左
2、右分支 双分支或三分支阻滞,传导阻滞 的类型,病窦综合征,常发生于伴心血管疾病的老年人（大于65岁老人发生率为1/600） 特征性表现为窦缓，窦房阻滞和窦性停博 主要临床表现为心脑血供不足的症状 有些病人会出现快-慢综合征,窦性心动过缓,心电图特点：窦性P波，心率少于60次/分，节律规则。,心电图特点：在规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长的PP间距。,窦性停搏,心电图特点；窦房结以较慢（ 100 次/分）的频率间歇性发放冲动,快-慢 综合征,房室传导阻滞,指心房激动通过房室结和希-浦系统时发生传导延迟和阻滞，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。临床表现：一度房室传导阻滞常无症状；二度房室
3、传导阻滞可引起心悸；三度房室传导阻滞的症状取决于心室率和伴随病变，症状包括疲倦、乏力、头晕、晕厥等。当第一、二度房室传导阻滞突然进展为完全性房室传导阻滞时，可出现暂时性意识丧失甚至抽搐，称为Adams-Strokes综合征，严重者可以猝死,房室传导阻滞-一度房室传导阻滞,心电图特征：P-R间期延长，时限0.2s，但不会出现QRS波群脱漏的情况。 临床意义：一过性P-R间期延长可见于正常人迷走神经兴奋时，若持续性延长则多为病理状态，可见于心肌炎、心肌梗死、服用洋地黄类药物或受体阻滞剂的病人。,二度1 型（文氏型）房室传导阻滞,心电图特征：PR间期逐渐延长直至QRS波群脱落，周而复始。,P波,二度
4、2型（莫氏型）房室传导阻滞,心电图特征: P-R间期恒定，窦性P波规律出现，长间歇是由于某个P波后QRS波群的突然脱落引起。,P波,P波,QRS波,二度房室传导阻滞临床意义,二度型很少演变成完全性房室传导阻滞，预后相对较好，以药物治疗为主，多不需安放人工心脏起搏器 二度型多为病理性，可见于前壁心肌梗死、心肌病和传导系统退行性变，可演变成完全性房室传导阻滞。,三度（完全性）房室传导阻滞,心电图特征：心房和心室各由一个起搏点控制，P波与QRS波群各自独立，互不相关,P波,P波,QRS波,三度房室传导阻滞临床意义,1. 表明传导系统的严重病变2. 突发的多见于急性心肌炎、心肌梗死和洋地黄中度；发展缓
5、慢的多见于传导系统退行性变3. 应针对不同的病因进行治疗4. 三度房室传导阻滞都应安放人工心脏起搏器，如病变为可逆性可安放暂时性人工心脏起搏器；如病变不可逆转则需安放永久性心脏起搏器,室内传导阻滞,又称室内阻滞，是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。 室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支,室内传导阻滞右束支传导阻滞,心电图特点：1.QRS波群形态改变。2. V1或V2导联QRS波群出现rs R是右束支阻滞最具特征性的改变，也可出现rS R 或“M”型。V1和V2是右束支传导诊断中最有用的导联。,r波,R波,右束支阻滞临床意义,一些正常人可
6、出现右束支阻滞 右侧心脏受累的疾患可引起右束支阻滞，如房缺、慢阻肺伴有肺动脉高压 传导系统的退行性变,室内传导阻滞左束支传导阻滞,心电图特点；1.QRS波群形态改变。2.出现双R波(R与r)。3 多个导联出现宽大明显的窦性QRS-T波形 。 V5、V6是左束支传导诊断中最有用的导联。,R-r波,左束支传导阻滞临床意义,1. 左束支传导阻滞罕见于正常人，通常反映器质性心脏病的存在或传导系统退行性变2. 常由高血压、心瓣膜病、心肌病冠心病等引起,左前分支传导阻滞,心电图表现 1. 心电轴左偏 2. 、aVL导联呈qR波 3. 、aVF导联呈rS波 4. QRS时限0.12s,左后分支传导阻滞,心电
7、图表现 1.心电轴右偏 2. 导联呈rS波，、导联呈qR波 3. QRS时限0.12s,双分支和三分支阻滞,最常见双分支病变为右束支合并左前分支传导阻滞，右束支和左束支传导阻滞交替出现即可诊断 三分支病变表现同完全性房室传导阻滞，但阻滞的部位更低预后较差,症状,眩晕 呼吸急促，运动费力 疲劳 胸痛，心悸 严重时晕厥,诊断,心电图 动态心电图最佳,处理,首先气道和呼吸管理 充分给氧 监护 评估血压和脉搏氧饱和度 建立静脉通道 心电图 处理的同时评估临床状态,治疗原则,无症状的窦缓 二度以下房室传导阻滞以及单存的右或左束支传导阻滞，一般不增加麻醉危险性，无需特殊处理 如果病人有症状，不论何种原因引
8、起的心动过缓，首选药物治疗 处理心动过缓的同时发现并解决诱因 必要时安装起博器,药物治疗,阿托品 0.5 1.0 mg ，必要时每 3 到 5 分钟追加至总量 0.03 0.04 mg/kg (2.5 3.0 mg) 多巴胺 5 g/kg/min, 根据心率/血压调整 肾上腺素 2 10 g/min,根据心率/血压调整 异丙肾 2 10 g/min, 根据反应调整,异丙肾上腺素,增加心肌氧耗 引起外周血管扩张 这两项均使患者对急性心肌缺血的耐受性降低,如需要起搏器 Question,安装起搏器的指征？对于安置起搏器的病人在围术期应注意些什么？,病态窦房结综合征 伴有明确症状性心动过缓的窦房结功
9、能障碍。 医源性心动过缓，该类患者必须接受某一类型和剂量导致心动过缓药物长期治疗的。 清醒状态下，长期心室率 30 次/分，症状轻微但对阿托品 异丙肾有禁忌者。,起搏治疗指征,心脏传导阻滞 任何解剖部位的三度房室传导和三分支阻滞患者，伴有下列症状之一的二度房室传导阻滞患者 因房室传导阻滞导致心动过缓出现临床症状者 心律失常和其它疾患需要药物治疗，而这类药物将导致症状性心动过缓 心脏停搏时间大于或等于 3秒，或任何在清醒状态下逸搏节律低于 40次/ 分 房室结导管消融术后患者 术后房室传导阻滞不能自行恢复 伴有房室传导阻滞的神经肌肉疾病,起搏治疗指征,注意事项,1.搬动病人要小心，防止电极脱开或刺破右心房 2. 琥珀胆碱、高钾血症、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减弱起搏效果；另一方面，缺氧和低钾血症可降低心肌起搏阈值而诱发室颤 3. 术中尽量不要使用电刀，以免干扰起搏器 4.若术中一定要使用电刀，应注意： 1）使用非同步心脏起搏 2）电极片尽量远离发生器 3）缩短每次使用电刀时间 4）尽可能降低电刀的电流强度 5）发生器不能位于电极片和电刀之间 6）备好异丙肾上腺素，以防止起搏器失效,谢谢！,
