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1、疮痈肠痈浸淫病脉证并治 第十八,广州中医药大学金匮教研室刘晓玲,学习要求,1、掌握肠痈的辨证论治 2、熟悉本篇对痈肿的辨证。 3、了解痈肿、肠痈、金疮、浸淫病的概念。 4. 背诵条文：3、4。,概说,一、各病的概念 1、疮：也称创，包括一切金属所伤所引起的疾病及其继发的化脓性疾病。 2、痈：一种毒疮,有内痈与外痈之分。发于体表肌肤者，为外痈，又名痈肿。发于体内脏腑者，为内痈，内痈根据所生的部位不同而分为多种，本篇所论肠痈，是重点。 3、浸淫疮：是因热毒和湿邪内盛，引起皮肤肌肉生疮痒痛，并有分泌物流出，使疮面由小变大逐渐漫延全身的疾病。 二、合篇意义均属外科范围，故合为一篇讨论。,内容简介,一、
2、痈肿 （一）痈肿初起时的脉症 原文1 诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。,内容简介,脉 浮主表 发热（较重）外感数主热 恶寒（较轻） 反洒淅恶寒卫气被遏不能畅行，恶寒重，脉症不尽符。 若有痛处，当发其痈热毒壅塞，营卫阻滞。,内容简介,一、痈肿 （一）痈肿初起时的脉症 关于当发其痈”发”字，注家有二种解释： 一者认为是当发生痈肿，如尤怡、吴谦，心典云：“若有痛处，则营之实者已兆，故曰当发痈。”； 二者作治法，或发散结气，或流痛营卫，或托毒外出等，如徐彬论注云：“明是有雍之毒，致卫气为内热所搏，不行于表，而外反洒淅恶寒，自当发散结气，则痈自开故发字尽之。”,内容简介,（二）辨别
3、痈肿有脓无脓的方法,原文2师曰：诸痈肿，欲知其有脓无脓，以手掩肿上，热者为有脓，不热者为无脓。热（感）有脓（热聚肉腐）手掩痈肿不热（感）无脓（热未聚肉未腐）,【临床应用思路】,痈是一种化脓性病变，也称疽、疔、发等。病变初起，常有恶寒、发热、食欲减退等全身症状，患处局部疼痛。继之局部开始红、肿、发热。上有粟粒样脓头，以后肿块渐大，疼痛剧烈，脓头增多，最后脓头之间皮肤坏死液化，形成较大溃疡。 辨别痈肿是否化脓，除是否发热外，还应从痈肿的软与硬、陷与起、皮色变与不变等方面综合进行诊断。,医宗金鉴外科心法要诀痈疽辨脓歌,“按之坚硬无脓象，不热无脓热有脓；大软应知脓已熟，半软半硬脓未成；按之即起脓已有，
4、不起无脓气血穷；深按速起稀黄水，深按缓起坏污脓；实而痛甚内是血，内是气兮按不疼；轻按即痛知脓浅，重按方疼深有脓；薄皮剥起其脓浅，皮不高阜脓必浓”。,内容简介,二、肠痈,生理特点,（）退化的肠管；（）“淋巴器官”,急性单纯性阑尾炎,化脓性阑尾炎,坏疽性及穿孔性阑尾炎,内容简介,二、肠痈 （一） 脓未成证治 原文4肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉沉紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之。 肿痞：指肠痈之形肿于外而满痞于内 。,内容简介,二、肠痈 （一） 脓未成证治 少腹肿痞，按之即痛如淋热毒内聚，营血瘀结在肠，经脉不通。 小
5、便自调病在肠中，未及膀胱。 发热，自汗出，复恶寒热聚于里，营血郁滞，卫气不畅行，正邪相争。 脉沉紧，脓未成热伏血瘀，脓未成。 治法：可下之破瘀逐血泻下。,内容简介,二、肠痈 （一） 脓未成证治 当有血泻下恶血 脉洪数，脓已成，不可下热聚肉腐，脓已成，慎用破瘀逐血泻下法 方：大黄牡丹汤 大黄、芒硝荡涤实热，宣通壅滞 桃仁、丹皮、大黄凉血逐瘀 冬瓜仁排脓消痈,内容简介,二、肠痈 （一） 脓未成证治 历代医家对大黄牡丹汤的适应症有不同看法，一是认为本方治疗肠痈未成脓者，其根据是条文所讲的“脓未成，可下之”，“脓已成，不可下也”。二是认为肠痈脓未成、脓已成皆可用之。如尤怡等，因方后注云：“有脓当下，无
6、脓当下血”。实际本方有脓无脓皆可用，只是要注意完全化脓的病人要慎用攻下法，此时肠壁较薄弱，强力攻下会有肠壁穿孔之虞。三是认为本方适用于已成脓之肠痈，如高学山认为，脓未成可下之，方为大承气、桃核、抵当之类，而大黄牡丹汤系方后注“有脓当下”之方。,【临床应用思路】,大黄牡丹汤临床常用治急性阑尾炎，包括急性单纯性阑尾炎、早期化脓性阑尾炎、急性阑尾炎合并局限性腹膜炎以及阑尾周围脓肿等。还可用以治疗急性肝脓疡、盆腔炎、胆囊炎、血栓性外痔等有本条证机者。,现代研究,现代药理研究，大黄牡丹汤对多种致病菌有显著的抑制作用，如白色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、肺炎双球菌等。本方还明显加速白细胞吞噬金黄色葡萄球菌
7、的作用过程。可增强机体全身和局部网状内皮系统的防御能力。动物实验证明，方中大黄、丹皮、芒硝都能引起阑尾蠕动增强，大黄和桃仁还能增大阑尾的容积，丹皮则先使阑尾容积缩小，后略增大。全方能增强阑尾的蠕动，促使血液运行，从而纠正病理状态。,内容简介,二、肠痈 （二）脓已成的证治 原文3肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡仁十分 附子二分 敗醬五分 上三味，杵爲末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服，小便當下。,内容简介,二、肠痈 （二）脓已成的证治 身甲错营血郁滞，肌肤失养。 腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚痈脓内结，气血郁滞。
8、 身无热热聚脓成，病变局限于肠。 脉数数而无力，阳气不足，正不胜邪。肠痈 脓未成： 脉迟紧，寒热，触诊痞硬脓已成： 脉数而无力，无热，触诊濡软,内容简介,二、肠痈 （二）脓已成的证治 治法排脓消肿，振奋阳气。 方：薏苡附子败酱散 薏苡仁开壅泄浊除湿排脓 附子振奋阳气，辛热散结 败酱草破瘀排脓解毒,【临床应用思路】,薏苡附子败酱散是治疗肠痈痈脓已成，主要以消痈排脓为主。现临床常用于治疗慢性肠痈，多是未化脓者。腹痛明显者加芍药、元胡、川楝子等；发热者，加银花、地丁、蒲公英等；瘀血明显者，加桃仁、红花、当归等；大便干者加大黄、芒硝等；腹胀明显者加枳实、厚朴、炒莱菔子等；受凉则加重，寒象明显者可加肉桂
9、。服用本方以药末煎煮，每服方寸匕（约6g），1次顿服，旨在集中药力，尽快而高效地发挥治疗作用。因属慢性疾病，故用散剂，服药时间要长。薏苡附子败酱散常用以治疗慢性阑尾炎、阑尾脓肿，也用于治疗腹腔、盆腔内多种慢性化脓性炎症，如慢性肠炎、克隆病、慢性盆腔炎、慢性附件炎、卵巢囊肿、精囊炎、前列腺炎等。还有用本方治疗肝脓疡、支气管胸膜瘘、慢性骨髓炎、慢性肾盂肾炎、慢性胆囊炎等有本条证机者。,异位阑尾,坏疽性阑尾炎穿孔（标本）,临床表现,一、主要症状 1.转移性右下腹疼痛 2.胃肠道症状 3.全身症状,内容简介,三、浸淫疮 （一）预后 原文7浸淫疮，从口流向四肢者，可治；从四肢流来入口者，不可治。 浸淫疮
10、：从口流向四肢，可治病邪由内向外，易治从四肢流来入口，不可治病邪向内攻，难治,内容简介,三、浸淫疮 （二）治疗 原文8浸淫疮，黄连粉主之。方未見。 成因：湿热火毒。 黄连泻心火，清热燥湿解毒。,内容简介,三、浸淫疮 素问至真要大论篇：“诸痛痒疮，皆属于心”。本条所论之浸淫疮病因湿热火毒，治当清心泻火，燥湿解毒。用黄连粉治疗。黄连粉方虽未明确记载，肯定以黄连为主药。黄连性味苦寒，入心胃大肠经，清心泻火，清热燥湿，外敷疮疡局部或冲服均可。,【临床应用思路】,黄连有多种功效，以清热泻火，燥湿解毒杀虫为主。治时行热毒、热盛心烦、痢疾、热泻、吐衄下血、消渴、咽喉肿疼、火眼、口疮、痈疽疮毒、湿疹、呕逆痞满
11、、疳积、蛔虫等。历代医家认为黄连为阳证通用之药。一切热毒实火、湿热蕴结者皆可应用。,内容简介,四、金 疮 【原文】 問曰：寸口脉浮微而澀，法當亡血，若汗出。設不汗者云何？答曰：若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。（5） 病金瘡，王不留行散主之。（6）,内容简介,王不留行散方： 王不留行十分（八月八日採） 蒴藋細葉十分（七月七日採） 桑東南根白皮十分（三月三日採） 甘草十八分 川椒三分（除目及閉口，去汗） 黃芩二分 乾薑二分 厚朴二分 芍藥二分 上九味，桑根皮以上三味，燒灰存性，勿令灰過；各別杵篩，合治之爲散，服方寸匕。小瘡即粉之，大瘡但服之，產後亦可服。如風寒，桑根勿取之。前三物皆陰乾百日。,内容
12、简介,四、金 疮金疮是指刀斧、枪弹等金属器械所伤的外科疾患。由于经脉肌肤断伤，营卫气血运行受阻，其病理变化可出现以下三种情况：一者疮口部位出血，如出血不止可导致亡血；二者伤口局部出现肿胀瘀血；三者伤口进一步可腐败化脓。此时如疮口较小且症状较轻者，可用王不留行散外敷。疮口较大且症状较重者，可内服王不留行散。王不留行性味苦平，主行血止血，通经消肿。,四、金 疮 王不留行散不仅治疗伤科、疡科，也可治疗妇科病证。现代临床报道除治疗金刃所伤、虫兽咬伤外，又用以治疗肌肉损伤、肌肉疼痛、肋间神经痛、肋软骨炎、产后胎盘滞留、子宫内膜炎、附件炎、月经不调等病机属于血瘀气滞者。,病案：,孙某，女，41岁，农民，已
13、婚。近4天来自觉左下腹胀痛剧烈，向会阴部放射，伴寒战，高热，口干不多饮，小便黄赤，肛门坠胀，大便干结未行，带下频多，色黄有腥臭味。在当地诊所用庆大霉素，复方氨基比林未效，遂来住院。体检：发热痛苦面容，舌苔黄，厚腻，脉弦滑数。左下腹疼痛拒按，可触及包块，边缘欠清，移动度差。WBC 28*10e9/L。B超示盆腔脓肿。,病案：,诊断：癥瘕（湿热瘀滞） 治则：清热破瘀，散结消肿 方：大黄10（后下），丹皮10，桃仁10，冬瓜子30，芒硝10，郁金15，败酱草15，银花15，黄连6，赤芍10，白花蛇舌草30，蒲公英30。 3剂，寒热退尽，大便通，腹痛稍减。 上方去黄连，大黄减至5，又服16剂。复查B超
14、脓肿消失。,趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蚘虫病脉证治第十九,目的要求 1、了解本篇各病的概念。 2、掌握蛔虫病的辨证论治。 3、熟读原文6、7、8。,一、概说,趺蹶：足背强直。 手指臂肿：手指和臂部肿胀疼痛。 转筋：四肢突然发生痉挛掣痛。 阴狐疝：阴囊时大时小，时痛时止。 蚘虫：同蛔。腹部剧烈疼痛，甚至吐蛔,阴狐疝,原文4阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。,偏有小大 阴囊两侧大小不同。 时时上下 行动则出少腹，入囊中卧则入少腹。,阴狐疝,原文4阴狐疝气者，偏有小大，时时上下，蜘蛛散主之。,病机；寒气凝结肝经 治则：泄结气，温阳散寒。 方：蜘蛛散蜘蛛泄下焦结气桂枝温散寒邪,蛔虫病的脉证,原文
15、5问曰：病腹痛有虫，其脉何以别之？师曰：腹中痛，其脉当沉若弦，反洪大，故有蚘虫。寒性腹痛脉沉弦 腹痛蚘虫腹痛脉洪大，蚘动气逆,蚘虫病的证治,原文6蚘虫之病，令人吐涎，心痛，发作有时，毒药不止，甘草粉蜜汤主之。,吐涎吐清水。“虫动则胃缓，胃缓则廉泉开。”虫证心痛发作有时上腹部痛，蚘动则痛，蚘静则痛止。用杀虫药而痛不止。,治疗：安蚘缓痛 甘草粉蜜汤甘草、蜜虫喜甘。甘以缓之。米粉 粉 铅粉能杀虫， 通过甘草、蜜诱使虫食而杀之。,蛔厥证治,原文7蚘厥者，当吐蚘；令病者静而复时烦，此为脏寒，蚘上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。 原文8蚘厥者，乌梅丸主之。 伤寒论338条：伤寒，脉微而厥，至七、八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蚘厥也。蚘厥者，其人当吐蚘，今病者静而复时烦者，此为脏寒，蚘上入其膈，故烦，须臾复止，得食而呕，又烦者，蚘闻食臭出，其人常自吐蚘。蚘厥者，乌梅丸主之。又主久利。,蛔虫,蛔厥证治,蛔厥：蛔虫病患者，腹痛剧烈时而致四肢厥冷。 心烦：蛔虫上扰 复止：蛔虫入胃暂安 又烦：虫闻食物而复动,厥阴脏寒蚘动 脘腹痛脏虚有寒，不适于虫生活，蚘动于内。 吐涎、吐蚘 脏虚寒蚘动。时复烦 得食而呕，又烦蚘闻食臭出,蛔厥证治,蛔厥的诊断,1、四肢虽厥，而周身皮肤不冷； 2、有吐蛔史； 3、病者时静时烦，得食而呕又烦。,
