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1、泌尿系结石的治疗与护理,至善十二病房（泌尿外科） 山东大学第二医院 邢燕飞,泌尿系结石概况,男性多余女性，约3：1 我国尿石症多见于南方地区，北方相对少见 上尿路（肾、输尿管）结石发病率明显高于下尿路（膀胱、尿道）结石 尿石症发病率每10万人每年新发病例约100人左右，人群患病率约1%，严重的结石病能造成肾功能丧失,泌尿系结石是泌尿系的常见病。结石可见于肾、输尿管、膀胱和尿道的任何部位。但以肾与输尿管结石最为常见。临床表现因结石所在部位不同而有异。肾与输尿管结石的典型表现为肾绞痛与血尿，在结石引起绞痛发作以前，病人没有任何感觉，由于某种诱因，如剧烈运动、劳动、长途乘车等，突然出现一侧腰部剧烈的
2、绞痛，并向下腹及会阴部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐、程度不同的血尿；膀胱结石主要表现是排尿困难和排尿疼痛。,泌尿系结石的原因,流行病学因素 患病率15%，易复发可达50%好发年龄2050岁，男女比例3：1热带和亚热带好发，富裕人群好发上 尿路结石，贫困地区好发下尿路结石 尿液因素 饱和状态 （某种原因破坏了平衡） 泌尿系局部因素1、尿路梗阻 BPH2、尿路感染3、尿路异物,哪些人比较容易得结石,首先，我们来了解一下从工作环境上看哪些人容易得结石。结石的形成和工作环境有很大的关系， 如办公室的工作人员由于活动少，尿酸盐等物质容易沉淀形成结石，同时因为办公室人员经济收入相对较高，饮食比较丰富，摄入乳
3、类蛋白多也容易形成结石； 司机由于工作原因不能及时补充水分，有时候上厕所也不是很方便，长时间的习惯性憋尿就可能容易形成结石。,哪些人比较容易得结石,再来看一下从生活习惯上来看哪些人容易得结石。 经常吸烟、饮酒者容易得结石虽然吸烟、饮酒对结石的形成没有直接影响，但是大量吸烟、饮酒会使机体的新陈代谢发生改变，使尿液的成分发生改变，从而诱发结石形成； 同时长时间地工作、暴饮暴食、不吃早餐、不经常喝水、爱吃夜宵等不良的饮食习惯的人都很容易引发结石。,哪些人比较容易得结石,最后我们从饮水方面来看哪些人容易得结石。 饮水的多少和结石有很大的关系，一般多饮水的人不容易得结石。硬水含有大量导致结石形成的钙、磷
4、、碳、镁等物质，饮用大量硬水，尿液中的晶体物质会沉淀凝聚逐渐成结石，长期饮用矿物质含量较高的水，容易引起结石疾病的发生。因此水质硬度较高的地区如章丘等地区的人就容易得结石。,结石不能置之不理,引起腔道梗阻 由于结石的存在，使原来通畅的腔道变窄或完全闭塞，引起结石以上腔道扩张积水。例如，输尿管结石可以引起结石以上的输尿管扩张，严重时可引起肾脏严重积水，最终导致肾衰；急性梗阻时可以出现严重肾绞痛，而慢性梗阻疼痛不明显，病人容易忽视。,结石不能置之不理,膀胱内或尿道内的结石可以引起排尿梗阻，排尿成点滴状，或完全尿不出，称尿潴留。其次是容易引起感染。由于结石的存在，导致尿液引流不畅，常引起继发性感染。
5、 局部损伤 结石对输尿管或肾盂黏膜摩擦，导致损伤出血。 癌变 由于结石的长期慢性刺激，可使肾脏、输尿管黏膜发生癌变。这种情况发生机会虽然很小，可一旦发生其恶性程度很高。,结石患者应做哪些检查,B超检查 可以明确肾脏内或膀胱内结石的大小、部位，也可了解肾脏是否有积水。但对于输尿管结石，由于肠道空气干扰，B超常不能找到结石。如出现肾盂积水，也可间接说明输尿管有梗阻。因此，B超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选方法。,结石患者应做哪些检查,X线检查 可拍尿路平片。在肠道准备下拍全尿路平片，可在肾区或输尿管相应部位找到钙化灶，但尿酸结石在平片中不能显影。,结石患者应做哪些检查,静脉肾盂造影 是通过
6、静脉注入造影剂，经过肾脏排泄显示泌尿系腔道的变化，所以也称排泄性尿路造影，可以发现结石的大小、部位及肾脏功能情况。如果肾脏功能不好，或是其他原因肾脏不能显影，可用逆插管造影来解决（也称逆行造影）。由于病人暴露于X线时间长，且需一定的条件，所以不是诊断结石的首选方法。,结石患者应做哪些检查,当然，CT、MRI可以帮助确诊，可以更全面了解肾脏大小、肾结石、肾实质病变等情况。对造影剂过敏或不能接触X线的孕妇、儿童更适合做MRI。,泌尿系结石治疗现状,结石的治疗（保守治疗）,药物治疗 是首选疗法。对于结石小于1cm，对肾功能影响小，且尿路无狭窄、无梗阻者，尤其是初发病人，可用药物治疗帮助排石，例如金钱
7、草冲剂、肾石通颗粒等口服药，并多饮水、多活动，帮助结石排出。,结石的治疗（体外碎石）,体外冲击波碎石（ESWL） 高能聚焦使结石粉碎，随尿排出体外。这种治疗要求患者肾功能要好，结石远端没有梗阻。,体外冲击波碎石,体外冲击波碎石（ESWL),1980年德国首先用于临床,3cm以下的结石碎石效果好，较大结石可以分次进行，注意两次ESWL之间隔不应少于7d，ESWL后可出现血尿，一般不需特殊处理,结石的治疗（体外碎石）,碎石前准备： 碎石前需做心电图、血常规、尿常规检查，拍摄腹部平片及静脉尿路造影 随时当日晨禁食，前一天下午服用缓泻剂 携带病历、X光片、化验单、心电图报告等 最好家属陪同，请不要独立
8、开车前来 女同志宜避开月经期碎石,结石的治疗（体内碎石）,微创手术治疗 即经腔道放置输尿管镜、经皮肾镜，利用人体自然腔道直接进入腔道到达结石处，用超声、激光或弹道碎石等方法击碎结石，帮助排出。,输尿管结石的手术治疗,适应症：结石直径.、表面粗糙，上段梗阻严重，非手术治疗失败者。 冲击波碎石 腹腔镜手术 输尿管镜取石术 输尿管切开取石术,输尿管镜取石、碎石术适用于输尿管中下段结石，泌尿系平片不显影结石，肥胖、结石硬、停留时间长、用ESWL困难， ESWL所致石街,输尿管软件取石术,膀胱结石,症状：典型 尿频、尿急、下腹及会阴痛 排尿中断伴放射性巨痛 诊断,膀胱结石,有典型的膀胱结石之症状。 直肠
9、（或阴道）腹壁双合诊可摸及较大的膀胱结石。 3尿道探子经尿道探查膀胱结石，术者可察觉金属探子与结石摩擦的感觉和声音。 平片能确诊不诱X线的膀胱结石。 B超能检出透光和不透光镜的磅胱结石。 膀胱镜不仅可观察到结石的大小、形状和数目，同时可发现膀胱内其他病变。,结石的治疗（开放手术）,对严重影响肾功能等，应采取开放手术方法治疗。 对引起结石的病因治疗也不能忽视，解除梗阻的原因，纠正畸形，治疗引起结石的代谢性疾病。,肾盏或肾窦切开取石术,兵团农一师医院 泌尿外科,肾实质切开取石术,肾部分切除术,输尿管切开取石术,经皮肾镜术取石,经皮肾镜和输尿管镜既是诊断方法，又是取石治疗手段 经皮肾镜适用于2.5c
10、m肾盂结石及肾下盏结石,两种手术瘢痕的比较,只有铅笔粗细,护理措施,（一）非手术治疗 1、肾绞痛的护理： 2、促进排石：鼓励病人大量饮水，在病情允许的情况下，适当做一些跳跃或其他体育运动，改变体位，以增强病人代谢，促进结石排出。 3、病情观察：观察尿液内是否有结石排出，每次排尿于玻璃瓶或金属盆内，可看到或听到结石的排出。 4、抗感染,（二）体外冲击波碎石,1、术前护理 （1）心理护理：向病人讲明该方法简单、安全有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理，争取其主动配合，术中不能随意移动体位 （2）术前准备：术前三天忌进产气食物，前1日口服缓泻剂，术晨禁食水。,体外冲击波碎石,2、术后护理 （1）饮食
11、：多饮水 （2）体位：若病人无全身反应及明显疼痛者，适当活动，经常变换体位。肾下盏结石可采用头低位，并叩击背部加速排石。巨大肾结石碎石后可能发生“石街”现象，因此，碎石后采用患侧在下的侧卧位，以利于结石的排出。 （3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。用纱布过滤尿液，收集结石碎渣做成分分析；定时摄片观察结石排出情况。若需再次治疗，间隔时间不少于7日。,（三）手术治疗,1、术前护理 （1）心理护理 （2）术前准备：输尿管结石病人进入手术室前需再摄腹部平片定位。继发性结石或老年病人，应注意全身情况和原发病的治疗,2、术后护理,（1）体位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位，以利于引流。肾实质
12、切开者，应卧床2周 （2）输液和饮食：肠蠕动恢复后，可进食；输液并鼓励病人多饮水达每日3000-4000ml；血压平稳者可用利尿剂，以增加尿量，达到冲洗尿路和改善肾功能的目的。 （3）病情观察 （4）引流管的护理,双J管护理（体外碎石不用）,目的起到输尿管支架、内引流作用有效减少尿瘘、输尿管官腔狭窄 注意事项嘱患者多饮水勿夹导尿管，保持导尿管畅通勿憋尿避免剧烈运动根据医嘱在术后1-3月至门诊拔管,健康教育,1、大量饮水：成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。 2、解除局部因素 3、饮食指导：根据结石成分调节饮食。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分
13、多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。,4、药物预防： 维生素B6 减少草酸含量 氧化镁 增加草酸溶解度 枸橼酸钾、碳酸钙 降低尿酸和胱氨酸结石的发病率 别嘌醇 抑制含钙结石 氯化铵 酸化尿液，防止感染性结石,5、预防骨脱钙：甲状旁腺功能亢进；鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。 6、复诊:定期行尿液化验、x线、B超检查。,一 般 预 防,一、尿路结石病人忌吃菠菜(含草酸盐最高) 二、肾结石病人睡前不宜喝牛奶 (含钙较多) 三、不喝浓茶，
14、改喝清茶或白开水，根据结石的成分调节饮食结构，决定预防结石的饮食。 四、治疗引起泌尿系结石的某些原发病，如甲状旁腺功能亢进（甲状旁腺腺瘤、腺癌或增生性变化等）；尿路梗阻因素（前列腺增生以及尿道狭窄等） 五、平时要多活动 ；,根据结石成分的针对性预防,类别： 1. 草酸钙结石的预防2. 磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防3. 尿酸结石的预防4. 胱氨酸结石的预防,草酸钙结石的预防,一、饮水指导(各类结石)1、成年男性饮水量约2500-3000毫升/天，女病人、心肺肾功能正常的老年人约2000-2500毫升/天，小儿酌减。夏季可适当增加饮水量，使每日尿量维持在2000-3000毫升以上。 2、饮水方法：饮
15、水量要分布全天，结石成分的排泄多在夜间和清晨达到高峰，因此除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也许饮水300-500毫升，一般一次饮水300毫升左右，活动时可略增加饮水量，多饮水可冲洗泌尿系统结石，也可稀释尿液，改变PH值。,草酸钙结石的预防,3、饮用水宜用温度适宜的磁化水（使用磁化杯），因磁化水具有较强的溶钙能力、降低钙盐的溶解度、抑制钙结石的再形成，应该注意饮水卫生，注意水质，避免饮用含钙过高的水。 二、饮食指导： 总的原则是：注意动物蛋白质、谷类、蔬菜纤维素搭配食用，以低糖、低脂、低钠饮食为宜（适当限制钠即食盐的摄入可减少钠、钙、尿酸、草酸盐的经肾排出，有利于防止结石复发）。,尿路结
16、石病人吃糖过多，不但妨碍治疗，而且会促进尿结石的进一步形成，服糖后尿中的钙离子浓度、草酸及尿的酸度均会增加，钙和草酸均会促进结石形成，尿的酸度增加，可使尿酸钙、草酸钙易于沉淀，促进结石形成。 草酸钙结石应避免食用：菠菜、萝卜、芹菜、莴苣、竹笋、土豆及豆制品；可可、巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒；维生素C高的食物不宜多吃如柠檬、西红柿、草莓等；口服维生素B6及镁制剂，有利于预防和治疗特异性高草酸盐尿石症。,磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防,一、饮水指导同上,磷酸钙和磷酸铵镁结石的预防,二、饮食指导：磷酸钙和磷酸铵镁结石：碱性尿易形成磷酸铵镁结石（尿液PH值7.2），肉类食物可使尿液呈酸性，宜低磷酸钙饮食及宜食酸性食物，建议加强控制感染，泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接关系到尿石症的防治效果。由变形杆菌、葡萄球菌和链球菌等造成的尿路感染容易诱发结石，这些细菌能将尿素分解为氨，使尿变成碱性，易使尿酸盐沉淀而形成结石。,
