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1、急性腹痛的急诊鉴别和初步处理 承德市急救中心 张国良,急性腹痛的病因,.腹腔内脏疾病：急性炎症、损伤、破裂、穿孔、梗阻、扭转、出血、坏死等。 .腹腔外脏器疾病：不典型心绞痛、心梗、心包炎、下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、腹型流感、疟疾、败血症、糖尿病、尿毒症、铅、汞、砷、酒精中毒。,急性腹痛发病机制,.内脏痛 .体性痛 .放射痛,诊断思路,一、病史及体检 1、年龄、性别 婴幼儿多见先天性消化道畸形；幼儿多见肠寄生虫病、肠套叠、疝嵌顿；青壮年多见急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻；老年人多见于胃肠道癌肿及并发症；急性胆道疾病、胰腺炎女多于男，溃疡病穿孔、急性阑尾炎及肠梗阻则男多于女。,二、腹腔内、外疾
2、病所致急性腹痛的不同特点 1、腹腔内疾病急性腹痛的特点： 常伴有消化道症状，如恶心、呕吐。 常有与进食有关的诱因，如暴饮暴食、 酗酒、高脂饮食。 腹部体征较明显且固定。 无腹外及全身疾病表现。,2、外科或妇科疾病所致急性腹痛的特点： 腹痛突然发作，剧烈，急剧发展。 表情痛苦，呻吟，大汗，面色苍白。 可有腹膜刺激征及肝浊音界缩小或消 失。 可有内出血综合征，如头晕、心慌。 急诊腹透可见膈下游离气体。 发病短期内白细胞明显增高，中毒血象。,3、内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点： 腹痛可轻可重，短期内病情不恶化。 症状与体征不一致。 发病短期内血象正常或稍高，无中毒血象。 急诊腹透无阳性发现。,外
3、科急腹症与非外科急性腹痛的鉴别,（1）发热：内科急性腹痛多先发热后腹 痛；外科多先腹痛后发热。 （2）腹痛位置：内科位置常不固定；外科较明确。 （3）体征：内科压痛轻微，腹肌紧张不明显；外科压痛、肌紧张较突出，常有反跳痛。 （4）腹式呼吸：内科腹式呼吸存在；外科减弱或消失。,急性腹痛部位与疾病关系,1、剑突下及（或）右上腹痛，多为肝胆系统、胃或十二指肠等。 2、剑突下及（或）左上腹痛，多为胃、胰腺等部位。 3、腰腹部、脐旁痛，肾、输尿管病变。 4、脐周痛，小肠病变、网膜等。 5、右下腹痛，回肠末端、阑尾、输卵管等病变。 6、左下腹痛，左半结肠、左侧卵巢等。 7、脐下腹痛，膀胱、子宫或盆腔病变。
4、 8、弥漫性或部位不定，急性弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、尿毒症等。,依病史、体征及伴随症状综合分析,1、起病方式：突然发病剧烈：多为消化道急性穿孔、急性心肌梗死等。持续性腹痛阵发性加重常示有痉挛或梗阻，初期呈进行性加重多为急性炎症。 2、绞痛及放射痛（1）胆绞痛（2）胰腺绞痛（3）小肠绞痛（4）肾绞痛（5）子宫或直肠病变绞痛 3、伴发症状（1）伴发热（2）伴呕吐（3）与排便的关系（4）伴腹胀（5）伴黄疸（6）与排尿关系（7）与体位的关系（8）伴腹水（9）伴休克（10）伴包块（11）与外伤关系,急性腹痛的辅助检查,（1）血、尿、便常规。 （2）血肝功、心肌酶、电解质、血糖。 （3）血尿淀粉酶 （4
5、）心电图 （5）立卧位腹和平片（或）胸片 （6）腹部B超 （7）腹水化验 （8）消化道内镜或者造影检查 （9）CT检查 （10）血管造影,急性腹痛的处理原则,一、坚持抢救生命第一的原则 二、迅速简要的病史询问与认真有重点的 体检 1、询问病史 2、认真而有重点的体检 生命体征 胸部腹部：望、触、叩、听。 3、尽量少搬动病人。 4、在未明确诊断之前慎用镇痛剂，以免掩盖病情。 5、注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 6、一旦确诊，立即采取药物或手术进行治疗。 7、必要的支持疗法与对症处理。,外科急腹症病变性质的鉴别,一、炎症性腹痛 1、腹痛为持续性，由轻逐步加重 2、腹膜刺激征阳性 3、全身吸收毒
6、素表现（毒血症）：如发热 二、梗阻性腹痛 1、起病急，突然 2、腹痛剧烈，如绞痛 3、短促阵痛，阵间有不痛的间歇期,三、穿孔性腹痛 1、突发剧痛，由穿孔部迅速蔓延全腹 2、持续性腹痛，像刀割样严重 3、有压痛、反跳痛及肌紧张，可有板状腹，肠麻痹，发热，白细胞升高，肝浊音界变小，透视可见膈下游离气体 四、出血性腹痛 1、腹痛为持续性，但不及穿孔、炎症性剧烈 2、压痛、反跳痛及肌紧张存在，但较轻 3、出血（内出血）、休克为主要临床表现，腹膨胀，移动性浊音阳性，腹穿见暗红色不凝血液,五、绞窄性腹痛 1、起病突然，紧急 2、持续性腹痛，阵发性绞痛加剧（牵扯） 3、晚期有不同程度压痛、反跳痛及肌紧张 4
7、、常能触及压痛性肿块 5、常可出现休克,急性腹痛常见病,一、急性胰腺炎 二、急性阑尾炎 三、急性胆囊炎 四、肠梗阻 五、胃十二指肠溃疡穿孔 六、泌尿系结石 七、其他急性腹痛 1、急性胃肠炎 2、泌尿系感染 3、糖尿病酮症 4、肠道蛔虫,胰腺炎分型,按急性胰腺炎的病情分为轻、中、重三型。 按急性胰腺炎病理分:水肿型及出血坏死型。 急性胰腺炎的Marseilles的分法： ）急性胰腺炎，单次发作，以前正常。 ）复发性急腺炎，多次发作，但并不导致永久性损害。 ）复发性的慢性胰腺炎，发作间进行性功能损害无痛间歇期较正常。 4）慢性胰腺炎，胰腺功能明显而且不可逆性毁坏，持续性疼痛。,急性胰腺炎的病因,一
8、、梗阻因素 二、过量饮酒 三、暴饮暴食 四、高脂血症 五、高钙血症 六、创伤 七、胰腺缺血 八、病毒感染,病理 .急性水肿性胰腺炎 .急性出血坏死性胰腺炎 临床表现 .腹痛 .恶心、呕吐 .腹胀 .腹膜炎体征,胰腺炎的治疗,1、禁食、鼻胃管减压 2、补充体液，防止休克 3、解痉止痛 4、抑制胰外分泌及胰腺抑制剂 5、营养支持 6、抗生素的应用 7、中药治疗 8、腹腔渗出液的处理 9、手术治疗,肠梗阻,一、粘连性肠梗阻 二、肠蛔虫堵塞 三、肠扭转 四、肠套叠 五、嵌顿或绞窄性腹外疝,肠梗阻的分类,.机械性肠梗阻 .动力性肠梗阻 .血运性肠梗阻 .单纯性肠梗阻 .绞窄性肠梗阻,绞窄性肠梗阻的诊断,
9、1、腹痛发作急骤 2、病情发展迅速 3、有明显腹膜刺激征 4、腹胀不对称 5、呕吐物、胃肠减压抽出液为血性 6、经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 7、腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢,肠梗阻的临床表现,1、腹痛 2、呕吐 3、腹胀 4、停止自肛门排气排便,肠梗阻的治疗,一、基础治疗 1、胃肠减压 2、矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 3、防治感染和中毒 二、手术治疗 1、解决引起梗阻的原因：如粘连松解术等 2、肠切除肠吻合术 3、短路手术 4、肠造口或肠外置术,阑尾炎,一 、急性阑尾炎 二、慢性阑尾炎 三、特殊类型阑尾炎 1、新生儿急性阑尾炎 2、小儿急性阑尾炎 3、妊娠期急性阑尾炎 4、老
10、年人急性阑尾炎,阑尾炎临床病理分型,一、急性单纯性阑尾炎 二、急性化脓性阑尾炎 三、坏疽型及穿孔性阑尾炎 四、阑尾周围脓肿,症状 .腹痛 .胃肠道症状：早期有厌食，恶心，呕吐等 .全身症状:早期乏力 体征 .右下腹压痛 .腹膜刺激征象 .右下腹包块,鉴别诊断,一、胃十二指肠溃疡穿孔 二、右侧输尿管结石 三、妇产科疾病 四、急性肠系膜淋巴结炎,胃十二指肠溃疡穿孔,一 、胃十二指肠溃疡急性穿孔 二、胃十二指肠溃疡大出血 三、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻,胃十二指肠溃疡急性穿孔的鉴别诊断,1、 急性胰腺炎 2、急性胆囊炎 3、急性阑尾炎,妇产科大出血,一、异位妊娠（宫外孕） （一）病因 1、输卵管炎
11、症 2、输卵管手术和放置宫内节育 3、输卵管发育不良或功能异常 4、受精卵游走 5、其他因素：如输卵管周围肿瘤,二、病理变化 （一）输卵管妊娠的变化与结局 1、输卵管妊娠流产 2、输卵管妊娠破裂 3、陈旧性宫外孕 4、继发性腹腔妊娠 （二）子宫的变化 输卵管妊娠时，子宫可增大、变软,三、病情分析 1、腹痛 2、有68周的停经史 3、有阴道出血史 4、有早孕反应 5、常见于妊娠1327周,四、辅助检查 1、妊娠试验 2、血孕酮 3、超声诊断 4、阴道后穹窿穿刺 5、诊断性刮宫 6、腹腔镜检查,五、宫外孕的鉴别诊断 1、流产 2、黄体破裂 3、急性输卵管炎 4、急性阑尾炎 5、卵巢囊肿蒂扭转,六、
12、治疗 原则是迅速止血，补充血容量，维持有 效动脉血压，保持微循环灌注，保护心、脑、肺、肾等重要器官功能。,产后大出血,一、病因分类 1、子宫收缩乏力性出血 2、胎盘因素产后出血 3、产道损失性出血 4、凝血功能障碍性出血,二、病情分析及诊断 1、子宫收缩乏力性出血：产后及时或分娩后24小时之内有间歇性的阴道出血，量多，子宫检查时，子宫体软轮廓不清，按摩子宫后出血明显减少。 2、胎盘因素产后出血：胎盘剥离不全及胎盘滞留在子宫内，当途手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连在一起，剥离困难。,3、产道损伤性出血 发生在第二产程或孩子娩出后者剖腹产术后持续的阴道出血、色红、量多、子宫轮廓清晰、胎盘完整。 4、凝血功能障碍性出血：在孕前或在妊娠后已有比较容易出血的倾向，胎盘剥离或产道有损伤的时候表现为血不凝不易出血。,谢谢大家！,
