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1、王金荣 小儿呼吸综合科 山东省立医院 山东省儿童医院,重症肺炎的诊断与治疗,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用,重症社区获得性肺炎的诊断,重症社区获得性肺炎目前在国内外无统一的标准 诸福棠实用儿科学：有无呼吸系统以外系统受累WHO 在儿童急性呼吸道感染防治规划中将 2 个月 5 岁下胸部吸气性凹陷，同时出现中央性紫绀、拒食、间歇性呼吸暂停、呻吟考虑重度肺炎。均为肺部炎症病变引起的缺氧呼吸困难表现，未考虑是否有肺外表现,社区获得性肺炎患儿病情严重度评估,注：* 呼吸明显增快
2、：婴儿RR70次/min.年长儿RR50次/min,儿童社区获得性肺炎管理指南.儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,英国胸科学会 (BTS) 的重症肺炎标准：,全身中毒症状重及呼吸系统严重受累为诊断的首要条件，即同时满足以下两条: 体温 38. 5 ，全身中毒症状重，或有超高热 呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实变体征，胸部 X 线示片状阴影此外，满足下列三条中的一条方可诊断为重症肺炎： 有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克中的任一项 并脓胸、脓气胸和( 或) 败血症、中毒性肠麻痹 多器官功能障碍,CAP病原包括细菌、病毒、支原体
3、、衣原体、真菌、原虫等，本指南未涉及结核分枝杆菌、真菌和原虫,必须注意儿童CAP往往有混合病原感染,儿童CAP病原学特征,根据年龄能很好地预示儿童CAP的可能病原,MP不仅是学龄期和学龄前期儿童CAP常见病原，在15岁儿童中亦不少见,婴幼儿常见病毒一细菌、病毒一病毒混合感染，年长儿多为细菌和非典型病原混合感染,肺炎链球菌(SP)是儿童CAP最常见细菌病原，流感嗜血杆菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是儿童CAP常见病原，社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多发生在年幼儿,呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒I型、型、型和流
4、感病毒A型、B型,年幼儿CAP 50由病毒病原引起，年长儿常由细菌、肺炎支原体(MP)感染所致,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,临床征象对病原学的价值,发热,呼吸困难,呼吸频率,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷,喘鸣,湿性哕音,发热是CAP的重要症状:腋温38.5 伴三凹征，尤其胸壁吸气性凹陷和呼吸增快应视为病情严重,呼吸频率(RR)增快提示肺炎，临尤其是5岁以下儿童，在所有床征象中，呼吸增快对放射学已诊断肺炎的患儿有最高的敏感度(74)与特异性(67)； 对1岁以下肺炎患儿RR还有助于提示肺炎严重度：RR70次/min与低氧血症的相关敏感度为63、特异
5、度为89,胸壁吸气性凹陷胸壁吸气性凹陷不仅提示肺炎，还提示病情严重,呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大,病毒性肺炎和MP肺炎常出现喘鸣， 喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助,湿性哕音等体征对于3岁以上儿童，胸部湿性哕音和管状呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度(75)和特异度(57),儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(10):145-152.,放射学诊断评估,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,实验室检查,一般检查 红细胞沉降率、C反应蛋白浓度或血清降钙素原浓度，不能单独或联合用来区分细菌性或病毒性CAP,血氧饱和度 CAP死亡的危险性和
6、低氧血症程度关系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血症的患儿，有条件者都应监测血氧饱和度,血培养 拟诊细菌性CAP、病情严重，或有并发症的住院患儿应常规进行血培养，阳性者经治疗后应复查，但SP菌血症患儿经治疗临床改善明显者可不复查,病毒检测 拟诊病毒性CAP应常规检测流感病毒与其他常见呼吸道病毒,MP检测 临床怀疑MP感染者应进行MP检测，急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体比较有4倍以上的升高或下降到原来的1/4是MP感染的确诊依据,细菌培养与胸腔积液涂片 有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养,儿童CAP 实验室检查,儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):8
7、56-862.,CRP是主要在 IL-6 等细胞因子介导下由肝脏合成的一种急性时相反应蛋白，其本身为非特异性，在细菌性肺炎及肺炎支原体肺炎患儿升高明显，有研究显示当 CP 100 mg/L 时不可能是病毒感染 对 CRP 的动态监测可帮助判断重症肺炎患者的预后，经抗感染治疗后 CRP短期内下降的重症肺炎患者预后良好,CRP检测,PCT检测,PCT 是无激素活性的降钙素前肽物质，出现在血液循环中即被降解为不成熟的降钙素，在健康人血清中水平极低 当发生严重细菌感染时，PCT 整个分子可释放入血，其浓度可增高10000倍 PCT 的生成快，半衰期约为 20 24 h，在体内稳定性很好，优于 ES、C
8、P 等炎症指标。 目前血清 PCT 是一种较常用于早期检测细菌感染的指标，而且感染越重，PCT 值越高。在重症肺炎患者中，PCT 水平显著增高 PCT 越高并发症越多，死亡率越高，PCT 持续升高提示预后不良及治疗无效,2012年2013年省立医院儿科病房病原菌构成,2012年儿科病房病原菌构成,近三年，常见病原菌构成变化不大，排名前六位的还是以阴性菌为主，如：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,共821株,共665株,主要内容,重症社区获得性肺炎的诊断 重症肺炎病原学的判断 重症肺炎的抗生素应用,儿童CAP的治疗,抗病原微 生物治疗,糖皮质 激素治疗,对症 支持治疗,对症支
9、持治疗包括氧疗、液体疗法、胸部物理治疗,儿童社区获得性肺炎管理指南.儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2013;51(11):856-862.,亚胺培南常用于重症感染患者的起始经验性治疗，临床中的常用给药剂量为低剂量(500mg q6h或q8h)。,起始充分治疗是治疗重症感染的主要策略 起始充分治疗是治疗重症感染的重要治疗策略 研究显示，起始充分治疗能显著降低重症感染患者病死率、入住ICU的时间和机械通气时间等，改善患者预后,起始充分治疗的要素 正确的抗菌药物，及导致感染的病原体对抗菌药物敏感 正确的给药剂量 正确的给药方式，以确保抗菌药物能穿透感染部位 如有必要，可联合治疗,起始充分治疗 是
10、治疗重症感染的主要策略,重症肺炎抗菌治疗策略降阶梯治疗,起始经验性治疗,1,2,定向窄谱治疗,根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案,迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌 重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,2012年2013年省立医院儿科病房病原菌构成,2012年儿科病房病原菌构成,近三年，
11、常见病原菌构成变化不大，排名前六位的还是以阴性菌为主，如：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌,共821株,共665株,大肠埃希氏菌药物敏感性分析,肺炎克雷伯菌药物敏感性分析,铜绿假单胞菌药物敏感性分析,不动杆菌药物敏感性分析-敏感率都在70%以下，单药治疗不可靠,主要致病菌分析,1、肠杆菌科细菌：大肠埃希菌对美洛培南和亚胺培南仍保持100%敏感，但是对厄他培南有约0.4%的中敏率；肺炎克雷伯菌肺炎亚种对美洛培南和亚胺培南的耐药率为0%，中敏率为1.1%，对厄他培南的耐药率达到了3.2%；对-内酰胺类/酶抑制剂复合制、阿米卡星、头孢西丁等也具有较高的敏感性。但对目前临床常用的头
12、孢菌素类和喹诺酮类抗菌药的耐药率均较高，尤其是大肠埃希菌，临床医生经验用药时应注意。2、非发酵革兰阴性菌：铜绿假单胞菌对碳青霉烯类耐药率在12%左右，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物耐药率超过45%。其中鲍曼不动杆菌对其余药物耐药率多超过50%左右。3、金黄色葡萄球菌对青霉素、红霉素耐药率在80%左右，不适合用于该菌的经验治疗；对利奈唑胺、万古霉素的敏感率为100%，可用于MRSA感染的治疗。,初始经验治疗选择哪种抗生素更可靠？,碳青霉烯类-亚安培南 or 美罗培南？ 酶抑制剂复合制剂？,27,-内酰胺类在肺泡上皮衬液（ELF）浓度,药 物 剂量 途径 血清mg/l ELFmg/l 穿透率% 头孢
13、他定 1克 IM 39.69 2.71 7 头孢吡肟 1克 IV 40.4 3.4 8 亚胺培南 1克 IV 19.11.1 24.151.41 127 美罗培南 1克 IV 25.98 7.07 27,Cazzola M. antibiotics & theLung 2004,13-44,泰能较美罗培南具有更好的肺组织穿透率,临床常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂- 临床适应症未通过美国FDA批准，仅有文献支持,临床常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂,28,未通过美国FDA的批准,常用-内酰胺酶抑制剂复合制剂的临床适应症,+:美国FDA批准的适应症；+:文献支持的适应症,Lee N et al. Dru
14、gs 2003; 63 (14): 1511-1524,酶抑制剂复合制剂存在接种物效应,29,酶抑制剂复合制剂对13.6%的产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌显示接种效应,吴娜等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):31-35,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,三代头孢,四代头孢,碳青霉烯,测定不同抗菌药物对22株产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌在标准接种菌量(5*105CFU/ml)及高接种菌量(5*107CFU/ml) 的MIC值，评估其接种效应 碳青霉烯类：美罗培南；三代头孢：头孢他啶；四代头孢：头孢吡肟； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂：哌拉西林/他唑巴坦,显示接种效应的菌株比例,因素二,E
15、SBLs对底物的水解作用受到接种菌量的影响,ESBLs对头孢菌素类底物的水解作用受到接种菌量的显著影响，当菌液浓度高于标准接种菌量(5105cfu/ml)时，药物的MIC值明显增加 说明即使产酶菌株的体外敏感性结果在敏感范围内，但临床上如果感染部位菌量增多时可能成为耐药 心内膜炎、化脓性关节炎、骨关节炎以及脓肿等深部组织感染，病原体接种量常高达109-1010CFU/mL，远远超过实验室操作的标准接种菌量,30,因素二,临床上，将这种在高接种菌量时，抗菌药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高(一般定义为MIC值升高8倍)的现象称之为接种物效应,1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社
16、.2005年. 2.吴娜等.中国感染与化疗杂志.2011;11(1):31-35,产ESBL肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗,31,产ESBL肠杆菌对碳青霉烯类药物依然高度敏感,碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染，患者死亡率最低,碳青霉烯类被推荐为治疗产ESBL肠杆菌感染的首选药物,2010年在Drugs发表的一篇关于产ESBL肠杆菌感染治疗综述指出：,肺炎、菌血症 腹腔感染、复杂尿路感染,1.吕媛等.中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347 2.Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 3.Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,
