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1、妇科内分泌基础与激素测定的临床意义,下丘脑垂体卵巢,两种细胞两种促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成,雌激素的生殖作用,促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。 使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经 使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状 卵巢：协同FSH促进卵泡发育 输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行 阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境 促进外生殖器和第二性征的发育,雌激素的非
2、生殖作用,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用 大脑、眼睛、牙齿、血管舒缩症状、心脏、乳房、尿道、结肠、骨骼、皮肤,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化 ， 有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。 着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞 降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境 使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落 在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备,孕激素
3、的非生殖作用,兴奋下丘脑体温调节中枢： a、女性基础体温在排卵前先出现短暂降低b、而在排卵后升高0.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上 c、临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一 代谢作用：促进水钠排泄?,月经,月经周期一般2135天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。 月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。 月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天,子宫内膜在月经周期中的变化,子宫内膜分基底层和功能层 基底层不受月经周期中的激素的影响 功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落 共分为增殖期、分泌期、月
4、经期 增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态 分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫 内膜呈分泌反应 月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血,阴道粘膜在月经周期中的变化,月经周期中阴道粘膜的周期性变化 排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚 底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化 细胞内富含糖原 糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸 排卵后表层细胞脱落,宫颈粘液在月经周期中的变化,月经周期中宫颈粘液的周期性变化 宫颈腺细胞分泌宫颈粘液 月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大 排卵后，孕
5、激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉丝度差,围绝经妇女的激素变化（1）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少 a、绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态 b、整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势 c、而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降 d、绝经后卵巢不再分泌雌激素 孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌,围绝经妇女的激素变化（2）,雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。 促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，FS
6、H升高较LH更显著，FSH/LH1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降。,围绝经妇女的激素变化（3）,催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF）使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低 促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡。,与年龄、绝经相关的症状和疾 病,血管舒缩症状、睡眠障碍、月经紊乱、心境变化 阴道萎缩、性欲减退、皮肤皱缩 骨质疏松症、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病,多囊卵巢综合征的特点,一、闭经,闭经是一种症状，可由多种原因引起，有原发和继发两种。
7、 原发闭经：年满18岁，月经未来潮。 继发闭经：月经来潮后，36个月以上未来月经。,病 因,卵巢早衰 （Premature ovarian failure, POF） 垂体性闭经： 如席汉氏综合征（Sheehan syndrome） 下丘脑性闭经（Hypothalamic amenorrhea） 多囊卵巢综合征 （Polycystic ovary syndrome, PCOS） 高催乳素血症（Hyperprolactinemia）,二、卵巢早衰,40岁以前自然绝经，出现绝经期症状，不孕不育。 血激素FSH、LH40IU/L以上，E215IU/L提示卵巢储备能力低下。,子宫小 卵巢小于生育期妇女
8、 卵巢无卵泡存在，或虽有卵泡存在，但卵泡数目很少，直径很少在10mm以上，监测无卵泡发育。,B超,发病率,约0.09%,占成年女性0.3%-1%,病理生理 以往观点 卵泡耗尽,极少有卵泡活性 新的发现 25%患者1-5年内有卵泡生长,临床症状 潮热、出汗、烦躁 16例 无症状 8例 不详 7例,生育史 流产史 8例 足月产史 5例,性激素替代治疗方案,倍美力0.625mg/日+安宫黄体酮6mg/日序贯疗法 16例 克龄蒙(含戊酸雌二醇及醋酸环丙孕酮) 15例 治疗36个周期 监测指标: 临床症状, 血清激素,B超,激素替代治疗,缓解围绝经期症状 减少骨质疏松、心血管疾病、老年性痴呆 用药注意事
9、项：监测乳腺及子宫内膜,三、高泌乳素血症 Hyperprolactinemia,泌乳素的构成,脑垂体嫌色细胞分泌，又称泌乳细 胞(lactotrophs)，位于腺垂体后侧位 蛋白类激素, 由198个氨基酸组成的 多肽链，分子量为22000d,泌乳素正常值,新生儿出生后血清PRL最高可达500 ng/ml, 生后3个月下降到低水平 青春期逐渐上升。正常生育年龄妇女血清PRL值为125ng/ml,平均8ng /ml, 大于30ng/ml为高泌乳素血症 绝经后血清PRL处于低水平,垂体分泌PRL呈脉冲式, 有昼夜节律变化。入睡后升高, 醒前达高峰, 醒后逐渐下降, 因此取血查PRL, 以早晨8-11
10、时为宜 正常育龄妇女月经周期中PRL值每天虽有不同, 但高峰值出现时间并不恒定,影响因素,血浆半衰期约20分钟, 由肝和肾脏清除 进食45分钟后血PRL升高,主要由于进食中的蛋白质, 因消化道分泌舒血管肠肽所致 各种应激状态: 如手术、麻醉、运动、精神创伤、吸吮乳头、静脉穿刺、性交、盆腔检查等,生理变化,月经周期中PRL的变化 尚无一致看法 滤泡期比黄体期低,妊娠早期至中期逐 渐上升, 妊娠足月 可达100-200ng/ml, 是非妊 娠的10倍 妊娠37周稍下降, 分娩时下降50%, 分 娩后血清PRL值再降低 羊水中浓度10-100倍于母-儿血循环, 妊娠28周时羊水内高达3000ng/m
11、l,妊娠期变化,不哺乳者产后2-3周下降到基础水平 哺乳者产后4-6周基础值仍高, 伴随每 次吸吮, 血PRL释放, 使血PRL值增加 3-5倍, PRL的合成也增加。产后8-18 周基础血PRL逐渐下降至正常 持续哺乳, 基础血PRL仍呈高值, 产后 可持续闭经,产后PRL的变化,主要功能,刺激乳腺组织生长及产生乳汁 妊娠蜕膜组织也产生PRL，其功能 在于调控羊水渗透压、胎儿肺成熟 及子宫收缩,垂体泌乳素的调控,泌乳素抑制因子 多巴胺(dopamine,DA) -氨基丁酸 促性腺激素相关肽,泌乳素释放因子 促甲状腺激素释放激素 (thyrotropin releasing hormone,T
12、RH) 舒血管肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP),其它神经递质 如5羟色胺、鸦片肽类、组织胺、 P物质(substance P) PRL的短反馈 PRL升高时, 下丘脑分泌PIF增多,高泌乳素对H-P-O轴的影响,正常水平PRL对促性腺激素的分泌作用还不十分清楚 高PRL血症可引起促性腺激素-性甾体激素功能紊乱, 使月经发生改变, 如月经过少、闭经和不排卵,高泌乳素血症的病因,药物 消耗多巴胺或阻滞多巴胺的药物(酚噻嗪类) 雌激素类药物 用药后PRL达到100ng/ml时, 应进一步检查 垂体泌乳素肿瘤 直径1cm为大腺瘤 增高的PRL虽为脉冲分泌,
13、却无昼夜变化,下丘脑垂体柄疾病 引起血清PRL升高的机制是PIF的产生或运送发生紊乱。如垂体肿瘤压迫, 使垂体柄受压影响PIF运送 原发性甲状腺功能低下 TRH及TSH分泌增加, 使血中PRL水平上升, 引起高PRL血症 慢性肾功能衰竭 血清PRL经肾脏排泄, 当肾功不良, 血清PRL上升,肝硬化 5-20%酒精或非酒精性肝硬化, 血PRL升高, 约50%肝性脑病有高PRL血症, 可能由于下丘脑DA产生的缺陷所致 胸乳部神经刺激 乳房受刺激或胸部手术、带状疱疹、通过脊髓反射释放PRL 异位PRL分泌 罕见, 可发生在卵巢畸胎瘤, 含异位垂体组织, 使血PRL升高.,肾上腺功能低下 糖皮质激素可
14、抑制PRL基因转录和释放,动物切除肾上腺可引起高PRL血症 空蝶鞍综合征 先天异常或创伤, 手术造成蝶鞍膈缺陷,蛛网膜形成疝, 进入蝶鞍, 压迫垂体和垂体柄, 由于运送DA受影响, 引起高PRL血症,特发性 未查出原因, 并尚未发现脑垂体瘤的功能性异常PRL升高，称特发性高泌乳素血症 也可能由于垂体微腺瘤太小,未能用现代放射技术所发现,临床症状,月经改变和溢乳 闭经和溢乳 月经不规则, 如月经稀发、月经量少；不孕、无排卵、黄体功能不良、性欲减退等症状 骨质疏松,诊 断,病史 询问用药史(如氯丙嗪,利血平或避孕药)、分娩史、手术史 体格检查 注意甲状腺是否肿大,挤压双乳有无乳汁分泌, 全身有无多
15、毛, 妇科检查有无生殖器萎缩,化验检查 血清PRL测定 最主要诊断方法 早晨空腹取血 有正常月经妇女, 在月经3-5天取血 月经稀发或闭经者, 宜在B超确定无直径1cm卵泡时取血 有时因病人紧张而影响结果, 最好分别多次测定更为可靠,垂体功能检查 卵巢功能检查 基础体温 阴道涂片 宫颈黏液结晶 血清E2和P水平,血清促甲状腺素(TSH)及T3、T4测定 排除甲状腺功能低下 促甲状腺素释放激素(TRH)试验,影象学检查 颅骨蝶鞍像 CT及MRI检查 轻度高PRL血症但TRH试验异常者; 血PRL60ng/ml者, 除外垂体肿瘤 视野检查,治 疗,祛因治疗 因甲状腺功能低下引起的高PRL血症, 给
16、予甲状腺素治疗 因药物引起者, 停用药物 垂体瘤病人可用药物治疗, 辅以手术或放射治疗,药物治疗 大多数高泌乳素血症闭经病人,很少能自然恢复排卵和妊娠, 多采用药物治疗, 降低血清PRL以恢复排卵和妊娠,溴隐停(bromocriptin) 治疗高泌乳素血症的首选药物 用法 开始药量为1.25mg/日, 逐渐加至2.5mg, 一日两次, 到每日7.5mg,副作用 恶心、呕吐、头痛、眩晕、体位性休克, 多出现于治疗早期, 往往在一周内消失 可于就餐中间服用以减少副作用,垂体泌乳素瘤,自然发展过程 增大者并不常见, 有些可自然缩小 对无症状的高PRL血症, 可不予治疗, 但要密切追踪,垂 体 微 腺 瘤,用药问题 以前认为应长期用药, 但经Moriondo等报告, 经过1年溴隐停治疗, 11%垂体微腺瘤病人血PRL持续正常, 停药后恢复正常月经; 经过2年治疗, 22%永久缓解;如用溴隐停10mg/日, 其永久缓解率比小剂量高 手术问题 Molitch总结到1993年发表的文献, 共1224例分泌泌乳素的垂体微腺瘤, 有872例(71%)最初经手术治愈, 17%复发,长期治愈率59%,
