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1、1,有机磷杀虫药中毒,急诊教研室 王长远,ORGANOPHORUS PESTICIDES POISONING,2,大多呈油状或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍挥发性，具有大蒜样臭味，难溶于水，溶于有机溶剂。在碱性条件下易分解失效。敌百虫例外。,理化特性 (Physical and Chemical Property),3,有机磷农药特性 (Specific Properties),1化学基本结构(Chemical basic structure)R1OR2O,P,YX,R1，R2为甲烷基或乙烷基 X为烷氧基，丙基或其他 Y为氧或硫,4,有机磷农药的分类,一.剧毒类 LD5010mg/kg二.高毒
2、类 LD5010100mg/kg三.中度毒类 LD501001000mg/kg四.低毒类 LD5010005000mg/kg,5,病因:,1.生产性中毒 2.使用性中毒 3.生活性中毒,6,中毒途径,有机磷农药,皮肤粘膜,呼吸道,胃肠道,全身中毒,7,毒物的吸收和代谢,以肝内浓度最高,其次为肾、肺、脾等,肌肉和脑最少 排泄较快,一般吸收后612个小时血中浓度到达高峰,24小时内通过肾由尿排泄,48小时后完全排出体外,8,发病机制,有机磷类化合物,抑制胆碱酯酶活性,乙酰胆碱蓄积,出现全身中毒症状,与NTE结合，使NTE老化,轴索退行性变化,脱髓鞘病变,迟发性神经毒性,9,10,机制,主要为抑制胆
3、碱酯酶 与胆碱酯酶结合后,使其无分解乙酰胆碱的能力,从而使乙酰胆碱蓄积造成一系列临床症状,11,乙酰胆碱酯酶+有机磷杀虫药,磷酰化胆碱酯酶,12,胆碱酯酶的分类,真性:水解乙酰胆碱 假性:水解丁酰胆碱,13,14,急性中毒,1.毒蕈碱样症状(M样症状)副交感神经末梢兴奋所致,表现为平滑肌痉挛和腺体的分泌增加. 2.烟碱样症状(N样症状)肌肉的痉挛 3.中枢神经系统:头晕头痛,15,M样症状:,心脏抑制,血管扩张,内脏平滑肌收缩,膀胱括约肌松弛,腺体分泌增多,瞳孔缩小(心抑,血扩,内平收;扩松,腺泌,瞳孔缩.),16,N样症状,神经节兴奋,骨骼肌收缩,肾上腺素分泌增多(神节奋,骨肌缩,肾上腺素分
4、 泌多),17,中枢神经系统,有机磷进入血脑屏障，产生中枢作用 先兴奋 惊厥 抑制 表现：意识模糊，共济失调，谵妄，反射消失，昏迷，中枢性呼吸麻痹，血压下降,18,迟发性多发性神经病,急性中毒的个别患者在重度中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害 可能由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶(NTE)并使其老化所致,19,进展期(progressive stage)：下肢感觉运动障碍，一周后上肢运动障碍手套样感觉障碍。最后下肢深部腱反射消失。 稳定期(stable stage)：3-12个月后感觉障碍逐渐恢复。 缓解期(remissive stage)：6-18个月后运动障碍逐渐恢复。 遗留脊髓和大脑
5、病变，永久性运动障碍。,20,中间型综合征IMS,时间：2496小时 肌无力或麻痹 持续23天，个别长达1个月,21,其他损害,过敏性皮炎-水泡和剥脱性皮炎 结膜充血和瞳孔缩小 心肌损害 肝肾损害 无痛性胰腺炎,22,实验室检查:,1.血胆碱酯酶活力的测定轻度中毒:70%50%中度中毒:50%30%重度中毒:30% 2.尿中有机磷分解产物的测定对硝基酚 三氯乙醇,23,诊断,病史+体征 诊断性阿托品治疗（12mg） 排除如拟除菊类中毒及杀虫脒中毒,24,中毒程度的分类,轻度中毒:以M样症状为主,胆碱酯酶活力70%50% 中度中毒:M样症状加重,出现N样症状,胆碱酯酶活力50%30% 重度中毒:
6、除M 、N样症状外,合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿、胆碱酯酶活力30%以下,25,治疗,1.迅速清除毒物清洗皮肤、毛发和眼部洗胃2.特效解毒药的应用3.对症治疗,26,超过6H洗胃,6h前未洗胃者 洗胃后抢救过程中AchE活性仍继续下降 虽经洗胃但抽出的胃液仍有大蒜臭者 经足量用药各种症状及并发症并未好转者 经抢救病情一度好转或神智清醒，但短时间内再昏迷或肺水肿再度出现者,27,特效解毒药的应用,1.原则:早期、足量、联合、重复 2.胆碱酯酶复活剂:氯磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷、甲磺磷定 3.抗胆碱药阿托品:阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体作用,但对烟碱样症状和
7、恢复胆碱酯酶活力没有作用 4.复方制剂:解磷注射液,28, 胆碱脂酶复活剂,有机磷毒物进人体内和CHE结合而成磷酰化酶(中毒酶),在中毒酶“老化”之前，复活剂能使中毒酶重活化，恢复其水解 ACH的能力，这类药物叫胆碱酯酶复活剂或重活化剂。,29,目前国内外临床常用的复活剂有： 解磷定( PAM I） 氯磷定( PAMcI)、 甲磺磷定( PZS)、 双复磷(LUH6)、 双解磷(TMB4)， 这类药物均含有季铵基和肟基两个功能基因。,30,早期首次足量给药。对中毒较久，中毒酶已“老化”的病例，该药难以发挥活化效能。一般认为，中毒 48h以后再给复活剂，疗效较差或无明显的复活作用。,剂量（以氯解
8、磷定为例）,31,1.用药后烟碱样中毒症状如肌颤、呼吸肌 麻痹消失 2.全血CHE恢复至正常值的 50一60 3.或红细胞CHE活性恢复30以上 4.当中毒酶已老化时例外,胆碱酯酶复活剂足量的指标是,32,（2）阿托品(atropine)：阻断乙酰胆碱对副交感和CNS毒蕈碱样受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗CNS抑制有效。但对M样症状及恢复AchE活力无作用,33,阿托品的药理作用,兴奋中枢神经系统，改善呼吸功能，回升体温，解除脑血管痉挛等，并有助于昏迷病人苏醒； 防止黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，减少氧自由基生成，故有抗脂质过氧化、稳定细胞膜的作用； 大剂量时可拮抗儿茶酚胺，故可扩张小
9、动脉，导致颜面潮红、手足变温等,34,应用阿托品解救有机磷中毒必须注意以下几个问题,(1) 剂量： 尽早首次足量应用，使血液中尽快达到有效药物浓度，不但可避免中毒酶“老化”,而且可在短时间内减轻或消除中毒症状，防止病人突然死亡。因此首次足量给药愈早，疗效愈好，抢救成功率愈高。阿托品首次参考用量为：重度中毒 1020。,35,(2) 给药途径：,应采取静脉注射，但不应静脉滴注，尤其是首次用药时，禁用静脉滴注，因静脉滴注时，药物不易达到有效血药浓度。,36,（3)重复用药：,有机磷毒物经皮肤和消化道吸收中毒时，常由于洗消不彻底，毒物从胃肠道或毒物贮存所(体内脂肪或其它组织)重吸收造成病情反复，而阿
10、托品作用时间短，半衰期约为 2h，因此必须重复用药，巩固疗效。,37,四.阿托品化:,1.神志转清或昏迷变浅 2.皮肤干燥、无汗、面色潮红、口干。 3.瞳孔较前扩大（3-6mm大小为宜）。 4.肺部湿啰音消失，呼吸音清。 5.体温较前升高（37.0-38.5）. 6.心律较前加快（90-110次/分） 7.肠鸣音较前减弱，轻度腹胀。 8.轻度尿潴留。,38,阿托品中毒,阿托品中毒和有机磷中毒在晚期临床上不易鉴别。一般说来，阿托品中毒多表现为瞳孔扩大、幻视、幻觉、烦燥不安、不自主动作、抽搐、尿潴留、潮红、干燥、体温上升，停用阿托品后症状很快好转；而有机磷中毒主要表现为淡漠、昏迷、肌震颤、瞳孔缩小
11、应用阿托品症状有改善。,39,表 l 阿托品临床效应评分表,症状体征 评分 神志清或轻度烦燥 1 谵妄、躁动 2 皮肤干燥 1 体温 38 3 瞳孔散大 1 肺部罗音消失 1 心率 120bPm 1 尿潴留 1,40,值得注意的是： 阿托品首次剂量或一次剂量过大( 50)往往是患者未出现反应时即处于抑制状态，继续大剂量给药至发生阿托品中毒，其阿托品化的表现始终不明显。介绍阿托品临床效应评分表，如为 46分，可判为阿托品化， 79分为阿托品中毒，可供参考(表 l)。,41,阿托品中毒的防治,准确判断AOPP程度，弄清入院前是否用过阿托品，以合理选用阿托品的首次剂量 掌握阿托品化与阿托品中毒的鉴别要点 一旦发现阿托品中毒，立即停药，并给予补液、利尿 积极防治呼吸衰竭、循环衰竭、脑水肿及代谢性酸中毒等,42,对症治疗,保持呼吸道通畅 改善肺水肿 升压 改善脑水肿 抗心律失常 输血,43,THE END,
