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1、1,当前院内细菌耐药形势及治疗CAP抗菌药物应用,濮阳市人民医院 角灿武 2015-1-28,2,困惑： 1.门诊轻/中度CAP患者选择什么样的抗菌药物更合适？ 2.如何预防住院患者HAP的发生？如何控制门诊CAP患者向 HAP演变？ 3.如何把握初始降阶梯治疗方案及疗程？,内 容 当前院内临床常见病原菌检出情况及耐药性 治疗CAP的抗菌药物特性比较及应用 如何把握降阶梯治疗,3,2014年第三季度,临床送检标本总数为5417份，共分离出1310例阳性结果， 阳性率为24.18%。去除重复分离菌株后为734株病原菌。,（共734株）,4,5,6,7,8,9,治疗CAP需考虑的问题,1.所有CA
2、P中最主要的病原体是肺炎链球菌，任何病原体不明肺炎的治疗必须考虑考虑到肺炎链球菌的可能； 2.不典型病原体也要充分考虑到，肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌在CAP病原中占据重要地位； 3.非典型病原体有1/32/3与肺炎链球菌合并存在，并加重肺炎链球菌肺炎的临床病情，因此在治疗上须兼顾非典型病原体； 4.流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也是CAP需要兼顾的病原体； 5.经验性抗菌药物选用基本原则，就是必须同时覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体，在覆盖上述病原体的基础上，再根据基础疾病和危险因素考虑其它病原体的可能。,一. 治疗CAP需兼顾的病原体,10,CAP常见病原体,注意：来
3、源于最近一些研究的数据总和。ICU：重症监护病房 a：流感病毒A和B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒,肺炎链球菌无效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷类、多粘菌素； 肺炎支原体有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类； 军团菌有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类。,11,皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置管。 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、肿瘤化疗、糖皮质激素治疗。 慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD 。 长期住院，尤其是长期住ICU 。 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。,铜绿假单胞菌感染危险因素,12,不同病原菌感染所致肺炎的临床特点
4、,肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病 葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭 肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿 铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿 厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因,13,非典型病原体感染所致肺炎的临床特点,非典型肺炎多由支原体、衣原体、病毒、军团菌、立克次体等病原引起； 干咳为主，痰少，肺外症状较常见； 肺部啰音和实变征较轻； 白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主； 很少见脓胸、肺脓肿； 内酰胺类抗生素无效。,14,军团菌肺炎的临床特点,夏秋多
5、发，可聚集发病； 老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群； 急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难； 肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等； 白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性； 胸部X线：病变双侧、多发多样性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞。,15,二.病原体的耐药性,不同地区、不同时间段的病原体耐药性各不相同，耐药性仅供参考； 我院2014年全年临床检测肺炎链球菌耐药性如下：,治疗CAP需考虑的问题,16,三.药动学和药效学上的考虑,1.血药浓度和细菌对药物的敏感性； 2.药物渗入支气管黏膜和肺组织内药物浓度。 在呼吸
6、道组织中浓度较高的药物有：大环内酯类、喹诺酮类、氯霉素、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。 阿奇霉素和克拉霉素在肺组织中的浓度超过血药浓度是几十倍； 喹诺酮类在支气管黏膜和肺泡吞噬细胞的浓度也远远大于血药浓度； -内酰胺类是通过弥散进入支气管和肺组织中，其痰液及支气管分泌物中的浓度远较血药浓度低，仅在较大剂量或炎症情况下才能达到有效浓度。 3.杀菌特性 浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类 时间依赖性：-内酰胺类,治疗CAP需考虑的问题,17,治疗CAP常用抗菌药物特性及应用,-内酰胺类（青霉素类、头孢类、酶抑制剂） 喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星） 大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、
7、罗红霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等,青霉素类口服需注意过敏反应，喹诺酮类注意患者年龄限制，头孢类需告知禁酒。,18,-内酰胺类,特点,缺点,合理用药,抗菌谱广，安全性高，副作用少 时间依赖性抗菌药物,细菌耐药率不断增加（如PNSP） 不能覆盖非典型病原菌 痰液、支气管分泌物中浓度较低 过敏反应,谨慎单用，提倡联合用药 联用大环内酯/喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体,19,-内酰胺类,青霉素,头孢类,青霉素G： 半衰期短，需每4-6小时给药一次，耐药率高。 阿莫西林：生物利用度高，抗菌谱广，推荐用药。,头孢唑啉： 抗
8、菌活性不如阿莫西林， 头孢呋辛： 抗链球菌活性及抗菌谱与阿莫西林相当， 曲松/噻肟：三代，抗链球菌活性更强，半衰期长，抗 G-活性增强。 哌酮/他啶：抗链球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。,20,呼吸喹诺酮类,特点,缺点,用药：单用 联用,抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体有较强的抗菌能力 呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度,18岁以下患者用药受到限制 口服时避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用 潜在的低血糖风险、中枢神经ADR、消化道ADR,ICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药,21,大环内酯类,大环内酯类 14元环：红霉素、克拉霉素、罗红
9、霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等,22,阿奇霉素,革兰阳性菌：金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌等。 革兰阴性菌: 流感嗜血杆菌、志贺菌属菌、百日咳杆菌等。 性传播疾病微生物：沙眼衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌等。 其他微生物：肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌。,抗菌谱,23,阿奇霉素,吸收：与食物、抗酸药同服不影响吸收，生物利用度约37。 分布：组织浓度远高于血浆浓度（50倍）。 吞噬细胞中存在高浓度阿奇霉素，说明高浓度的阿奇 霉素可被释放到感染部位。 消除：主要以原形经胆道排出。,药动学,24,阿奇霉素与-内酰胺类的差异,25,细
10、胞浓集阿奇霉素（希舒美）,Blumer J. Personal communication.,25,26,浓度 (g/mL),197.0,19.7 2.7,0.1,泰利霉素,0.16,1.6 0.2,10.0,青霉素G,12.0,54 10.5,4.5,莫西沙星,4.8,28.8 4.8,6.0,左氟沙星,6.2,24.8 4.8,4.0,环丙沙星,517.0,51.7 4.3,0.1,阿奇霉素,I/E 比值 *,细胞内,细胞外,药物,*孵育1 h,Mandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8.,多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取,1Mandell G
11、L, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8,27,细胞内药物浓度比较,给药1小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较,C:E:细胞内浓度/细胞外浓度,多型核中性粒细胞希舒美摄取率远高于其他抗生素,Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419 Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:2557,28,阿奇霉素组织半衰期长,Krohn K: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868 Foulds G: Eur
12、 j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871,29,阿奇霉素耐药性问题,30,31,Int J Antimicrob Agents. 2004;24(2):181-4,阿奇霉素（希舒美）短程治疗CAP优势,32,阿奇霉素（希舒美）适应症,33,阿奇霉素（希舒美）用法,34,生物利用度高 吸收不受抗酸药物、食物和病人年龄影响 组织半衰期长 组织浓度高于血清浓度 浓缩于吞噬细胞中，转运至感染部位 主要经胆道排泄 使用疗程短 能够覆盖CAP常见病原菌,阿奇霉素特点总结,35,CAP初始经验性抗感染治疗的建议：我国幅员辽阔，各地自然环境及社会经济发展存在很大
13、差异，CAP病原体流行病学分布和抗生素耐药率并不一致，须结合具体情况进行选择。,治疗CAP的抗菌药物应用,（2013 CAP诊断与治疗中国指南）,36,治疗CAP抗菌药物应用,国家抗微生物治疗指南2013版热病2013版中国国家处方集2010,如果3个月内用过抗生素，则阿奇霉素/+阿莫西林/,37,治疗CAP抗菌药物应用,国家抗微生物治疗指南2013版热病2013版中国国家处方集2010,38,治疗CAP抗菌药物应用,国家抗微生物治疗指南2013版热病2013版中国国家处方集2010,39,治疗CAP抗菌药物应用,几点说明和注意事项： 门诊轻、中度患者不必普遍进行病原学检查；住院患者应同时进行
14、常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。 凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。 侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者： 经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次仍无效时； 怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时； 免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时； 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。,40,几点说明和注意事项： 疑有吸入因素时，应优先选择阿莫西林/克拉维酸，或联合甲硝唑、克林霉素等。 对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用降阶梯治疗。 疗程：一般可于热退和主要呼吸道症状
15、明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。,治疗CAP抗菌药物应用,41,几点说明和注意事项： 疗效评估： 初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价，有效治 疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善， CRP及PCT明显降低；白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收一 般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结 果如何，仍可维持原有治疗。,治疗CAP抗菌药物应用,42,几点说明和注意事项： 疗效评估： 初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效， 可能原因和处理如下： 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，重复
16、病原学检查； 特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、病毒需 进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断 并调整治疗方案； CAP诊断？明确是否为非感染性疾病。,治疗CAP抗菌药物应用,43,如何把握降阶梯治疗,降阶梯治疗的第一阶段 1.最初经验性治疗的抗生素应覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。 2.降阶梯治疗一般疗程为1周，过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染； 3.72小时若经验治疗无效要考虑不常见病菌、耐药菌或非感染因素存在。 4. 碳氢霉烯和头孢哌酮/舒巴坦对G-菌的耐药率都较低，都可以考虑作为首选治疗的药物。,44,如何把握降阶梯治疗,降阶梯治疗的第二阶段 1. 如果病原菌培养阴性，在标本采集之前未接受过抗生素治疗或抗生素治疗72小时的患者，则建议对该类患者进行单药治疗78天。 2. 如果培养结果阳性，可根据药敏结果选用抗菌药物。,
