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1、“千里之行，始于足下” 从国内外指南看肠道准备地位 唐都医院 张明鑫,结肠镜筛查与结肠癌,肠道准备与结肠镜质量控制,国内外肠道准备相关指南的更新,结直肠癌全球病死率位居第二,李明,顾晋.中华 胃肠外科杂志.2004;7(3): 214-217,结直肠癌是人类高发恶性肿瘤， 在全球恶性肿瘤中其病死率居恶性肿瘤死因的第2位 我国结直肠癌发病率也逐渐上升，其病死率已位于恶性肿瘤病死率的第5位,结肠癌为美国第二大癌症相关的死亡病因,在美国，结肠癌为第二大癌症相关的死亡病因 2008年患病率1110077例，2010年患病率102900例 5%的群体存在结肠癌风险，每年死于结肠癌的患者为51370例 5
2、0岁群体中结肠癌发病率达90%,Amir Qaseem, MD,et al. Ann Intern Med. 2012;156:378-386.,近10年来，文莱结肠癌发病率随 年龄增加而增加，并趋于年轻化,Vui Heng Chong,et al. Asian Pac J Cancer Prev, 16 (12), 5063-5067,年龄标准化发病率(ASIRs) 每 100,000,年龄分组,在我国，20年来结直肠癌发病率显著增加,随着我国居民饮食和生活习惯的改变，结直肠癌发病率逐渐上升,李明,顾晋.中华 胃肠外科杂志.2004;7(3): 214-217,中国结直肠癌发病部位20年的比
3、较(例(%),30年间，结肠癌死亡率逐渐上升,石菊芳 张玥 黄慧瑶.第七次全国流行病学学术会议论文集.11-15,1987-2000年中国结直肠癌死亡率(世标率)变化趋势的Joinpoint分析(WHO死亡率数据),1987-2000，中国结直肠癌死亡率每年平均升高0.5% 城市地区死亡率每年平均升高0.8%,男性结肠癌发病率高于女性,石菊芳 张玥 黄慧瑶.第七次全国流行病学学术会议论文集.11-15,结肠镜筛查显著降低结肠癌风险,一项前瞻性队列研究，纳入88902例接受结肠镜筛查的患者，评估结肠镜筛查与结肠镜发病率和死亡率之间的关系,结肠镜筛查显著降低不同人群结肠癌风险,不同分期和部位结肠癌
4、风险,风险降低(%),Reiko Nishihara, Ph.D,et al.N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1095-105,风险降低(%),结肠镜筛查显著降低不同部位结肠癌死亡风险,死亡风险(%),Reiko Nishihara, Ph.D,et al.N Engl J Med. 2013 ;19;369(12):1095-105,结肠镜筛查显著降低 不同人群和不同结肠部位结肠癌死亡风险,一项前瞻性队列研究，纳入88902例接受结肠镜筛查的患者，评估结肠镜筛查与结肠镜发病率和死亡率之间的关系,腺瘤性息肉切除患者较标准人群结肠癌死亡率下降50%,Ann G
5、. Zauber, Ph.D,et al.N Engl J Med. 2012;366:687-96.,一项队列性研究，使用美国全国息肉研究项目(National Polyp Study)，纳入2602例腺瘤性息肉切除患者，评估腺瘤性息肉切除患者对比标准患者结肠癌死亡风险，随访15.8年,腺瘤息肉干预患者与标准人群结直肠癌死亡率下降53%,结肠癌变：结直肠息肉-早期癌-进展期癌,内镜息肉切除 阻断癌变途径,结肠镜地位不可撼动,1993年，结肠镜息肉切除降低CRC发病率,2012年，结肠镜息肉切除降低CRC死亡率,Winawer SJ, et al. N Engl J Med.1993 Zaub
6、er AG, et al. N Engl J Med.2012,结肠镜地位不可撼动,下消化道内镜降低老年人结直肠癌发病率,结肠镜的筛查、监测、诊断降低结直肠癌风险可达10年,Kahi CJ, et al. Gastroenterology. 2014 Brenner H, et al. Gastroenterology. 2014,结肠癌与结肠镜筛查,美国最新大肠癌统计 50-75岁结肠镜筛查率,2001-2010年 CRC死亡率每年下降3% 总发病率每年下降3.4% 65岁以上受益更明显,得益于肠镜筛查和质量控制,Siegel R, et al.CA Cancer J Clin. 2014,
7、结肠镜筛查与结肠癌,肠道准备与结肠镜质量控制,国内外肠道准备相关指南的更新,结肠镜质量控制的意义,预防间期癌,控制并发症,筛检出腺瘤,结肠镜质量控制的指标,息肉检索 结肠镜和息肉切除并发症 ,结肠镜质量控制,Jover R, et al. Endoscopy. 2012,肠道准备质量 腺瘤检出率,盲肠插镜率 退镜时间,肠镜医师经验 内镜下息肉切除术质量,肠道准备质量与进展期腺瘤检出率,质量高 5.0% vs. 质量差 3.3%,Sherer EA,et al. Gastrointest Endosc.2012;75(3):545-553,一项多中心、回顾性、横断面研究，纳入8800例、2001
8、-2010年进行结肠镜检查的患者，通过给予清洁剂(除2008年外，均每次分剂量给予 4L PEG)进行肠道准备，对比肠道准备质量对小腺瘤(6-9mm)和微小腺瘤(5mm)检出率的影响,腺瘤大小,检出率,*,*,肠道准备对ADR的影响,研究纳入905例既往5年进行多次结肠镜检查、且在2012-2013年进行结肠镜检查的患者；评估肠道准备质量对腺瘤检出率的影响及非理想肠道准备行重复结肠镜检查的适宜时间,理想的肠道准备显著增加ADR,Ju Seok Kim,et al. Dig Dis Sci. Jun 2015;,肠道准备对ADR的影响,研究纳入905例既往5年进行多次结肠镜检查、且在2012-2
9、013年进行结肠镜检查的患者；评估肠道准备质量对腺瘤检出率的影响及非理想肠道准备行重复结肠镜检查的适宜时间,理想的肠道准备显著增加ADR,Ju Seok Kim,et al. Dig Dis Sci. Jun 2015;,肠道准备对ADR的影响,研究纳入905例既往5年进行多次结肠镜检查、且在2012-2013年进行结肠镜检查的患者；评估肠道准备质量对腺瘤检出率的影响及非理想肠道准备行重复结肠镜检查的适宜时间,理想的肠道准备显著增加ADR,Ju Seok Kim,et al. Dig Dis Sci. Jun 2015;,肠道准备不佳的影响 担心漏诊而提前复查结肠镜,50%的医生对小腺瘤的肠镜
10、复查时间短于3年,一项调查研究，纳入349名消化科医生、316名外科医生，调查对息肉切除术患者进行复查的消化科医生和外科医生比例；对比医生对实践指南的响应率；评估影响肠镜复查的因素,比例(%),24%消化科医生和54%外科医生 对增生性息肉在2-3年内进行肠镜复查,47%消化科医生对多发性腺瘤在1-3年内进行肠镜复查 78%外科医生对多发性腺瘤每3年进行1次肠镜复查,比例(%),Pauline A. Mysliwiec,et al. Ann Intern Med. 2004;141:264-271,肠道准备不佳的影响 担心漏诊而提前复查结肠镜,Sameer D. Saini, MD,et al
11、J Clin Gastroenterol 2009;43:554558,27.4%医生知道增生性息肉可在10年后复查肠镜，但在临床工作中常在3年内复查 76.5%的消化科医生未遵循指南推荐，在更短时间内进行术后结肠镜复查,一项调查研究，纳入116名消化科医生，评估消化科医生对结肠息肉监测指南的认知和接受性,结肠镜筛查与结肠癌,肠道准备与结肠镜质量控制,国内外肠道准备相关指南的更新,结肠粘膜的完全可视化依赖于良好的肠道准备,清洁不完全,清洁完全,Audrey H. Calderwood, MD,et al. Gastrointest Endosc 2011;73:307-14,肠道准备质量越高,
12、 黏膜可视化程度越高，入境时间越短,前瞻性随机对照研究，纳入969例进行结肠镜筛查患者，492例(试验组)患者服用肠道清洁进行得到完全黏膜可视化效果，477例(对照组)患者黏膜可视化程度较差，评估可视化程度对结肠镜筛查的影响,试验组较对照组显著缩短入境时间,结肠镜入境时间(min),P=0.013,Audrey H. Calderwood, MD,et al. Gastrointest Endosc 2011;73:307-14,肠道准备充分，有益于高危腺瘤检出,对于高危腺瘤，肠道准备充足显著增加ADR,Sherer EA,et al. Gastrointest Endosc.2012;75(
13、3):545-553,检出率(%),一项多中心、回顾性、横断面研究，纳入8800例、2001-2010年进行结肠镜检查的患者，通过给予清洁剂(除2008年外，均每次分剂量给予 4L PEG)进行肠道准备，对比肠道准备充足与肠道准备不足对小腺瘤(6-9mm)和微小腺瘤(5mm)检出率的差异,国内外指南对肠道准备的要求越来越高,随着消化内镜技术临床应用的普及，为了不断提高结肠镜检查完整率 (盲肠插管率和黏膜可视化效果)，从而提高消化内镜的诊疗效果，国内外肠道准备相关指南也在不断更新，对肠道准备的要求也越来越细致,国内外指南对肠道准备的要求越来越高,肠道准备指南对清洁期饮食描述越来越详细,2013年
14、ESGE指南：行结肠镜前一天进行低纤维饮食 2014-2015年ASGE指南：结肠镜前进行全流食或低纤维饮食 中国肠道准备指南：患者在内镜检查前1 d开始低纤维饮食，以提高肠道准备的清洁度。但对于饮食限制的时间不建议超过内镜检查前24 h,C. Hassan,et al. ESGE Guideline .Endoscopy 2013; 45: 142150 David A. Johnson,et al. Gastroenterology;2014;147:903924 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. GASTROINTESTINAL ENDOSCOP
15、Y.2015;81(4):781-793 消化内镜学分会.中华消化内镜杂志;2013.30(9):481-482,国内外指南均详细介绍了常用肠道清洁剂的特点,2013 中国消化内镜诊疗相关肠道准备不含硫酸钠的聚乙二醇（SF-PEG，舒泰清），由于钾含量下降，以及完全去除硫酸钠而改善了PEG的气味及口味，患者耐受性及安全性更好，适用人群更广泛。,2013国内外指南推荐常用肠道清洁剂,Elisabeth Mathus-Vliegen,et al. Current Medical Research 2013.30(9):481-482,常用清洁剂分类及特点,消化内镜学分会.中华消化内镜杂志;2013
16、.30(9):481-482,+，依次为清洁效果(差好)、耐受性(差好)、安全性(差好)、费用(便宜较贵)；“”：国内未上市，未作统计,肠道准备药物剂量和时间管理越来越科学,R. de Franchis,et al. Bowel Preparation and Prokinetics Endoscopy 2005; 37: 1040 1045 Elisabeth Mathus-Vliegen,et al. Current Medical Research 147:903924,肠道准备在特殊患者中的应用更细致化,2015 ASGE ：肠道准备鼻饲管管理,2015 ASGE指南较既往指南增加肠道准备鼻饲管管理内容,对于不能补液或有显著吞咽困难的患者，接受结肠镜检查前可使用鼻饲管进行准备,ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE. GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY.2015;81(4):781-793,
