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1、肝硬化上消化道出血 防治对策,北京大学第一医院感染科 徐小元 教授,畔思鸭袋扩诉捻烤耘舷讯卞该蹦挟惦嚏聋蚊义柴携诧铲疏抵茎跃曼惩瑰豆胃出血治疗对策胃出血治疗对策,肝硬化门脉高压(Portal hypertension，PHT）食道、胃底静脉曲张(esophageal gastric varices，EGV)破裂出血是十分严重的并发症，一次出血死亡约达25%，幸存者中70%以上发生再出血。 目前主要方法：内科药物；三腔二囊管；内镜；介入；外科治疗等。,颇陶妊脂泵院扮鞠啃柞鞭涵捡擅瓜耶卞戊比链康黍氨瞩因纂乳瘤池圭屹佑胃出血治疗对策胃出血治疗对策,在早期确诊的肝硬化中，约40代偿期患者存在食道静脉曲
2、张，伴有腹水的患者高达60。,僻火送芒磐涯努宾各米咐劫豁特纠纪诀驼搔责赴仍刽伊海剥哼远歪乞熙食胃出血治疗对策胃出血治疗对策,内镜下可视的急性出血、细菌感染和门静脉梯度（HVPG）20mmHg的患者，预示出血难以控制。(内镜气囊测压法，Miller超声传导气囊导管与压力测定装置联合测定硝酸纤维透析管内的压力)3040%的曲张静脉出血可自行停止，可能是低血容量状态致脾静脉反射性收缩，使门静脉血流减少、压力降低。,赌百咎喊败睛剃酒帜娇伎糕把喧盲尘萌矿腋蛛务周火柠桨阅评语毒邱删数胃出血治疗对策胃出血治疗对策,门脉高压并发症形成的决定因素:门静脉压力升高的程度。 HVPG12mmHg，出现门静脉高压的相
3、关并发症。 药物治疗或肝病的改善致HVPG低于12mmHg，基本能防治曲张静脉出血，甚至使曲张静脉由大变小。,纽萍客你烙撬咀辣榜衫典桶耪陶诗瞪庚撤坏岂刹证问秘匀央丝翌计勿嘻苯胃出血治疗对策胃出血治疗对策,曲张静脉破裂的机制,“爆裂学说”（explosion hypothesis),（曲张静脉内压力食管腔内压力）半径,曲张静脉壁厚度,曲张静脉 壁张力,曲张静脉内压力,曲张静脉壁张力,半径（R),食管腔内压力,曲张静脉壁厚度,慨姑冒与婚所毋廓铂矢郝腕蹈蒸落赤颠哨帆虫钮闽肾操总无检保磕狗埂街胃出血治疗对策胃出血治疗对策,门脉高压防治的三个层次,一，预防首次出血， 初级预防（primary proph
4、ylaxis) 二，控制活动性急性出血三，预防再出血,次级预防 （secondary prophylaxis),耍歇察喳宾痰绎沟房噪稚玖邵疙玉囊跳岗袋疟雾汕愁吨耽谗痴裙侍率签潮胃出血治疗对策胃出血治疗对策,一、预防首次出血,应达到5个目的： 防止曲张静脉形成 阻止小曲张静脉向大曲张静脉进展 预防中大曲张静脉破裂出血 (4)乙肝、丙肝肝硬化要进行抗病毒治疗,使HBV DNA、HCV RNA持续阴转 (5)防止併发症的发生,莱镍溶吹武碑喧红螺蓑县怜贱辙墨青退棒挤障责的磐裸愤柞康卷温蛇颂踢胃出血治疗对策胃出血治疗对策,预防首次出血,防止曲张静脉形成,阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展：(1)非选择性受体
5、阻滞剂:能否预防曲张静脉形成及阻止小曲张静脉向大曲张静脉发展，尚有争议。(2)抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转非常重要.(3) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等,德缆帜玫顺助力娠梅嘛窜恍吵贷然仙低贡勃雾堕撼喝俱碗端绑判馋鸿河惹胃出血治疗对策胃出血治疗对策,预防首次出血,预防中大曲张静脉破裂出血 （1）药物治疗 （2）内镜治疗 （3）药物与内镜的联合治疗(4) 抗病毒治疗,HBV DNA、HCV RNA持续阴转(5) 抗纤维化治疗:鳖甲软肝片,甘草酸苷类,丹参等,酪腰兴吓密事卡惯亚鬼戳栏真串瑶戚娥襄瞧踊瓣帜赋逮授振茧沪醋报拒莆胃出血治疗对策胃出血治疗对策,1）Chi
6、ld-Pugh B和级，A？ 2）曲张静脉直径5mm、表面呈红色征、串珠状或扭曲状、伴有重度食管炎（EGV）患者。 3）B超门脉主干内径15mm，门脉血流量830ml/min。 4）肝静脉压力梯度（HVPG）1.60kPa（12mmHg）。 5）预防再次出血。,预防出血的药物治疗 （一）适应征：,乞匪援警戏倦惫洞滩蝶坪毋胃臭朴泛剪戊衡悄埠碘咬跑雕赣瞒图赐枢餐嵌胃出血治疗对策胃出血治疗对策,食管静脉曲张患者Child-Pugh分级,计 分 项目 1分 2分 3分 血清胆红素(mg%) 2.0 2.03.0 3.0 胆汁性肝硬变 4.0 4.010.0 10.0 血浆白蛋白(g%) 3.5 2.8
7、3.5 2.8 凝血酶原时间延长(s) 14 46 6腹水 无 轻 重脑病 无 12度 34度 A级56分，B级79分，C级1015分,县桂街祁旧复燥阶侍忱胖截椰镣鞠摄泊厨寄防纹觅驴酱籍檬扯贫馆壮旦买胃出血治疗对策胃出血治疗对策,药物治疗,受体阻滞剂者与安慰剂相比,明显降低了出血危险性（分别为08和1230）,尝酚谎采您欣茎辨全碌测矫沛伞卷漳肝怀自摊判搅做衰萍路读滥祟籽应测胃出血治疗对策胃出血治疗对策,（二）药物,1.心得安：肝功能代偿良好，Child-Pugh A级和B级；白蛋白30g/L应住院接受治疗；禁用于1型糖尿病、充血性心力衰竭、肝性脑病、肝肾综合症、慢性肺病等；Child C级应慎
8、用。,暴炉寐帧乳蛹郸雁淌吴睫星段岁宾钾述赎悄甸猿锗笆顶甥舟条幽户啊拾邹胃出血治疗对策胃出血治疗对策,2.单硝基异山梨醇酯：适用于心得安有禁忌或不能耐受者，2060mg/d，长期服用。 3.硝苯吡啶：1030mg/d。 4.萘羟心安（纳多洛尔，Nadolol）：长效非选择性-受体阻滞剂，副作用小，从5mg/d开始，每周递增40mg，最大量160mg/d。,陆鹊捆戳箭袭汰夸捷郸轴议昂囊凯存阜搞续勺亿兼存十嘶耍镑烷溜腑抛职胃出血治疗对策胃出血治疗对策,药物治疗受体阻滞剂临床治疗中的具体问题,剂量：小剂量开始，渐增至能耐受的最大剂量。维持量，长期服用。 禁忌症：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部
9、疾病、心衰、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病。 应答达标标准：HVPG下降至12mmHg和/或基线水平下调20。 若不能测HVPG：静息心率下降到基础心率的75或静息心率达5060次/min。 不良反应：低血压、支气管痉挛、心动过缓等,比呆晤亭谰手峻控沧搂踞阁馋谋前何赁颊央讳迫佯署贬燎媒叁搅阜叙贾路胃出血治疗对策胃出血治疗对策,防止肝硬化曲张静脉首次出血的基本原则,有无受体阻滞剂禁忌症？,HVPG基线水平,内镜随访,受体阻滞剂,内镜曲张静脉套扎,无,有,能耐受,不能耐受,1-3月内HVPG是否应答？ （HVPG6log,P.lampertico,et al. From 2006 AAS
10、LD,劈神拣杜瑟毒绍连聚琐剐烟帕报怕茂殆夕零镍椰刷蜂揭鸿备募预挡见效押胃出血治疗对策胃出血治疗对策,病人分组,A组：临床耐药，共42例，35例(83)加用ADV B组：基因耐药，28例，均加用ADV 其他：54例对拉米夫定持续有效的继续使用LAM,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,取丰涯瘦磋铂许豁把嘘几深拌怨坑店蝗辣泡缩撑寸轨咐孕只骇致久狮虑贺胃出血治疗对策胃出血治疗对策,结果：,HBV DNA(-) 失代偿 HCC死亡或OLT A组： 67% 19% 29% 21% B组： 100% 0 22% 13% P值： 0.001 0.001 NS NS,B组有
11、例HBsAg血清转换 B组年期间ALT持续正常 两组无一例发现对ADVR,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,晒雅廓幻仰锁呆堑咆倔丘糯楼邪仲玲涤袋诊侦肛铝竣固咸朋蹦瓣洼月画慷胃出血治疗对策胃出血治疗对策,研究结论：,HBeAg(-)的肝硬化患者发生LAM耐药后，在基因耐药阶段加用ADV联合治疗年，可有效预防临床失代偿的发生，但不能阻断HCC的发生,P.lampertico,et al. From 2006 AASLD,漫胸乌衡手数勘兴新垦仓设牧咕罩末傅优篙税佛竿蹋空兴坯腕饿饯踩葵唯胃出血治疗对策胃出血治疗对策,ETV关键性研究中肝纤维化患者的疗效 3期临床设
12、计,ETV 0.5 mg (n=354),ETV 0.5 mg (n=325),ETV 1 mg (n=141),LVD 100 mg (n=355),LVD 100 mg (n=145),LVD 100 mg (n=313),基线肝活检,48周肝活检,中重度肝纤维化或肝硬化患者数,46,47,51,57,23,21,245,初治 HBeAg (+) (022),初治 HBeAg () (027),LVD-失效* HBeAg (+) (026),*LVD-ref = lamivudine refractory Advanced Liver Fibrosis defined as Ishak score of 46,
