《护理查房(6)1 ppt课件》由会员分享,可在线阅读,更多相关《护理查房(6)1 ppt课件(16页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、护理查房,病情介绍,患者王命香,男性,71岁,以“突发人事不省2天余,言语含糊1天余”为主诉入院。入院前2天余起立时突发人事不省,无肢体抽搐、口吐白沫,持续2分钟左右后转醒,醒后言语含糊,未予重视。1天余前无明显诱因突发呕吐,为内容物,量不多,反复呕吐10余次,伴有乏力、反应迟钝,急诊我院,查头颅CT提示“有额颞顶开颅血肿清除术后改变,术区软化灶形成,较前相仿”,予止吐、补液等对症处理后症状较前好转。1天前无明显诱因突发右下肢不自主抽动,持续数秒至数分钟可缓解,反复发作,持续约1小时后无再有不自主抽动,仍有言语含糊,反应迟钝,偶有诉恶心不适,复查头颅CT同前相仿,故拟“言语含糊原因待查:“脑梗
2、死”收住入院。,病情介绍,既往史:“高血压”病史,血压最高170/90mmHg,长期口服“络活喜5mg qd”,平时血压控制在140/90mmHg。3年前有“脑出血”病史,予保守治疗后无明显后遗症。1年前有“脑出血”病史,予手术治疗后遗留左侧肢体无力,左上肢无活动,可拄拐行走。5个月前因黄疸就诊省立医院,诊断“1.胆管腺癌 肝内转移可能 2.肝海绵状血管瘤 肝囊肿 3.胆囊结石 胆囊肌腺症”,病情介绍,查体:T37.1,P102次/分,BP161/99mmHg。神经系统:神志清楚,反应迟钝,言语含糊,双侧喉反射迟钝,颈部向右扭转,粗侧左上肢肌力0级,左下肢2级,右侧肢体肌力大于3级,左侧肌张力
3、低,右侧正常,腱反射对称活跃,双侧病理征阳性。共济运动欠合作,深浅感觉正常。颈软,颏胸距1横指,双克氏征阴性。辅助检查:血常规:WBC 18.52*109/L,N 88.4;淀粉酶265U/L;脂肪酶494U/L;急诊生化、PCT大致正常,凝血全套:纤维蛋白原4.13g/l,病情介绍,初步诊断1.言语不清(原因待查) 2.急性胰腺炎 3.右肺中叶及双肺下叶肺部炎症 4.胆管肿瘤(胆管腺癌伴有肝内转移可能,PTCD术后) 5.肝血管瘤病(海绵状血管瘤) 6.肝囊肿 7.右肾占位性病变(性质待查) 8.左肾恶性肿瘤(可能) 9.高血压病 10.脑出血后遗症 11.胆囊结石(伴胆囊炎) 12.动脉硬
4、化症(主动脉及冠状动脉),护理诊断,护理诊断:1.疼痛:腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。 2.有窒息的危险 与吞咽障碍及神经受压迫有关。 3.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关。 4.体温升高 与感染及坏死组织吸收有关。 5.语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。 6.躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 7.有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 8.营养失调:低于机体需要量 与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关 。 9. 潜在并发症:低血容量性休克,压疮,脑疝,心力衰竭,深静脉血栓形成,坠积性肺炎等,护理措施,1.腹痛:(1)休息与体位:病人应绝对卧床休息,减轻胰
5、腺的负担,促进组织的修复。保证睡眠,促进体力的恢复。腹痛时协助病人取弯曲、前倾坐位或屈膝侧卧位。以缓解疼痛。(2)饮食护理:禁食和胃肠减压:腹痛、腹胀明显者应禁食2-3天,待腹痛症状减轻后。可给少量无脂,低能量、低蛋白流质、逐渐恢复低脂饮食。(3)用药护理:疼痛剧烈时,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。,护理措施,2.有窒息的危险:进食前应注意休息,保持进餐环境的安静、舒适;告知病人进餐时不要讲话,减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素;不可用吸管饮水,用杯子饮水时,保持水量在半杯以上;床旁备吸引装置。,护理措施,3.有体液不足的危险:(1)准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重(2)呕吐的观察与处
6、理:记录呕吐的次数,呕吐物的性质和量、颜色、气味。按遗嘱应用止吐药(3)积极补充水和电解质,护理措施,4.体温升高:(1)病情观察:检测并记录生命体征 (2)高热病人应卧床休息,病室保持安静并维持适宜的温、湿度 (3)提供足够热量、蛋白质、和维生素的流质或半流质食物,多饮水 (4)高热可采用物理降温 (5)口腔护理 (6)用药护理,护理措施,5.语言沟通障碍: 鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要; 进行语言康复训练;心理护理,护理措施,6.躯体活动障碍:(1)生活护理:保持床单位整洁、干燥;预防压疮和深静脉血栓形成;定时翻身拍背 (2)运动训练:选择合适的运动方式、持续时间、运
7、动频度和进展速度。肌力训练从助力活动开始,鼓励主动活动,逐步训练抗阻力活动;当肌力小于2级时,一般选择助力活动,当肌力3级时,训练患肢独立完成全范围关节活动,肌力达到4级时应逐渐抗阻训练。 (3)安全护理:防止坠床和跌倒,确保安全 (4)心理护理,护理措施,7.有受伤的危险:严密观察病人,并做好安全防护,必要时使用约束带等。8.营养失调:低于机体需要量(1)鼓励患者少量多餐进食,以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则。 (2)制定饮食计划 (3)营养状况评估,护理措施,9.健康指导:(1)疾病知识和康复指导:应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素和危害,告知本病的早期症状和就诊时
8、机,掌握本病的康复治疗知识和自我护理方法,帮助分析和消除不利于疾病康复的因素,落实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间,致残率较高,而且容易复发,应鼓励病人树立信心,克服急于求成的心理,循序渐进,坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系,以便及时调整训练方案,家属应关心体贴病人,给予精神支持和生活照顾,但要避免养成病人的依赖心理,鼓励和督促病人坚持锻炼,增强自我的照顾能力。(2) 合理饮食:指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食,多食蔬菜、水果、谷类、鱼类、豆类,使热量的摄入和需要达到平衡,戒烟、限酒。,护理措施,(3)预防复发:遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物;定期门诊复查,动态了解血压、血糖、日常生活指导: a.改变不良生活习惯,适当运动(如慢跑,散步等,每天30min以上),合理休息和娱乐,多参加朋友聚会和一些有益的社会活动,日常生活不要依赖家人,尽量做力所能及的家务等。 b.病人起床,起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢,转头不宜过猛过急,洗澡时间不宜过长,平日外出时有人陪伴,防止跌倒。 c.气候变化时注意保暖,防止感冒。(4) 血脂变化和心脏功能情况;预防并发症和脑卒中复发,当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清和进食呛咳、发热、外伤时,家属应及时协助就诊。,谢谢,