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1、护理查房,病情介绍,患者王命香，男性，71岁，以“突发人事不省2天余，言语含糊1天余”为主诉入院。入院前2天余起立时突发人事不省，无肢体抽搐、口吐白沫，持续2分钟左右后转醒，醒后言语含糊，未予重视。1天余前无明显诱因突发呕吐，为内容物，量不多，反复呕吐10余次，伴有乏力、反应迟钝，急诊我院，查头颅CT提示“有额颞顶开颅血肿清除术后改变，术区软化灶形成，较前相仿”，予止吐、补液等对症处理后症状较前好转。1天前无明显诱因突发右下肢不自主抽动，持续数秒至数分钟可缓解，反复发作，持续约1小时后无再有不自主抽动，仍有言语含糊，反应迟钝，偶有诉恶心不适，复查头颅CT同前相仿，故拟“言语含糊原因待查：“脑梗
2、死”收住入院。,病情介绍,既往史：“高血压”病史，血压最高170/90mmHg，长期口服“络活喜5mg qd”，平时血压控制在140/90mmHg。3年前有“脑出血”病史，予保守治疗后无明显后遗症。1年前有“脑出血”病史，予手术治疗后遗留左侧肢体无力，左上肢无活动，可拄拐行走。5个月前因黄疸就诊省立医院，诊断“1.胆管腺癌 肝内转移可能 2.肝海绵状血管瘤 肝囊肿 3.胆囊结石 胆囊肌腺症”,病情介绍,查体：T37.1，P102次/分，BP161/99mmHg。神经系统：神志清楚，反应迟钝，言语含糊，双侧喉反射迟钝，颈部向右扭转，粗侧左上肢肌力0级，左下肢2级，右侧肢体肌力大于3级，左侧肌张力
3、低，右侧正常，腱反射对称活跃，双侧病理征阳性。共济运动欠合作，深浅感觉正常。颈软，颏胸距1横指，双克氏征阴性。辅助检查：血常规：WBC 18.52*109/L，N 88.4；淀粉酶265U/L；脂肪酶494U/L；急诊生化、PCT大致正常，凝血全套：纤维蛋白原4.13g/l,病情介绍,初步诊断1.言语不清（原因待查） 2.急性胰腺炎 3.右肺中叶及双肺下叶肺部炎症 4.胆管肿瘤（胆管腺癌伴有肝内转移可能，PTCD术后） 5.肝血管瘤病（海绵状血管瘤） 6.肝囊肿 7.右肾占位性病变（性质待查） 8.左肾恶性肿瘤（可能） 9.高血压病 10.脑出血后遗症 11.胆囊结石（伴胆囊炎） 12.动脉硬
4、化症（主动脉及冠状动脉）,护理诊断,护理诊断：1.疼痛：腹痛 与胰腺及周围组织炎症有关。 2.有窒息的危险 与吞咽障碍及神经受压迫有关。 3.有体液不足的危险 与呕吐、禁食及感染性休克有关。 4.体温升高 与感染及坏死组织吸收有关。 5.语言沟通障碍 与语言中枢损害有关。 6.躯体活动障碍 与运动中枢损害致肢体瘫痪有关。 7.有受伤的危险 与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。 8.营养失调：低于机体需要量 与禁食、炎症渗出、机体消耗大有关 。 9. 潜在并发症：低血容量性休克，压疮，脑疝，心力衰竭，深静脉血栓形成，坠积性肺炎等,护理措施,1.腹痛：（1）休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰
5、腺的负担，促进组织的修复。保证睡眠，促进体力的恢复。腹痛时协助病人取弯曲、前倾坐位或屈膝侧卧位。以缓解疼痛。（2）饮食护理：禁食和胃肠减压：腹痛、腹胀明显者应禁食2-3天，待腹痛症状减轻后。可给少量无脂，低能量、低蛋白流质、逐渐恢复低脂饮食。（3）用药护理：疼痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。,护理措施,2.有窒息的危险：进食前应注意休息，保持进餐环境的安静、舒适；告知病人进餐时不要讲话，减少进餐时环境中分散注意力的干扰因素；不可用吸管饮水，用杯子饮水时，保持水量在半杯以上；床旁备吸引装置。,护理措施,3.有体液不足的危险：（1）准确测量和记录每天的出入量、尿比重、体重（2）呕吐的观察与处
6、理：记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。按遗嘱应用止吐药（3）积极补充水和电解质,护理措施,4.体温升高：（1）病情观察：检测并记录生命体征 （2）高热病人应卧床休息，病室保持安静并维持适宜的温、湿度 （3）提供足够热量、蛋白质、和维生素的流质或半流质食物，多饮水 （4）高热可采用物理降温 （5）口腔护理 （6）用药护理,护理措施,5.语言沟通障碍： 鼓励患者采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要； 进行语言康复训练；心理护理,护理措施,6.躯体活动障碍：(1)生活护理:保持床单位整洁、干燥；预防压疮和深静脉血栓形成；定时翻身拍背 (2)运动训练：选择合适的运动方式、持续时间、运
7、动频度和进展速度。肌力训练从助力活动开始，鼓励主动活动，逐步训练抗阻力活动；当肌力小于2级时，一般选择助力活动，当肌力3级时，训练患肢独立完成全范围关节活动，肌力达到4级时应逐渐抗阻训练。 (3)安全护理：防止坠床和跌倒，确保安全 (4)心理护理,护理措施,7.有受伤的危险：严密观察病人，并做好安全防护，必要时使用约束带等。8.营养失调：低于机体需要量(1)鼓励患者少量多餐进食，以高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食为原则。 (2)制定饮食计划 (3)营养状况评估,护理措施,9.健康指导：(1)疾病知识和康复指导：应指导病人和家属了解本病的基本病因、危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时
8、机，掌握本病的康复治疗知识和自我护理方法，帮助分析和消除不利于疾病康复的因素，落实康复计划。偏瘫康复和语言康复都需要较长的时间，致残率较高，而且容易复发，应鼓励病人树立信心，克服急于求成的心理，循序渐进，坚持锻炼。康复过程中应经常和康复治疗师联系，以便及时调整训练方案，家属应关心体贴病人，给予精神支持和生活照顾，但要避免养成病人的依赖心理，鼓励和督促病人坚持锻炼，增强自我的照顾能力。(2) 合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂、低热量的清淡饮食，多食蔬菜、水果、谷类、鱼类、豆类，使热量的摄入和需要达到平衡，戒烟、限酒。,护理措施,(3)预防复发：遵医嘱正确服用降压、降糖和降脂药物；定期门诊复查，动态了解血压、血糖、日常生活指导： a.改变不良生活习惯，适当运动（如慢跑，散步等，每天30min以上），合理休息和娱乐，多参加朋友聚会和一些有益的社会活动，日常生活不要依赖家人，尽量做力所能及的家务等。 b.病人起床，起坐或低头系鞋带等体位变换时动作宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长，平日外出时有人陪伴，防止跌倒。 c.气候变化时注意保暖，防止感冒。(4) 血脂变化和心脏功能情况；预防并发症和脑卒中复发，当病人出现头晕、头痛、一侧肢体麻木无力、讲话吐词不清和进食呛咳、发热、外伤时，家属应及时协助就诊。,谢谢,
