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1、颅神经损伤所致眼球运动障碍的病理解剖分析,(一)眼外肌及其运动方向,眼球共有3对6组肌肉支配,相互拮抗适配以完成眼球活动,下斜肌(III),上直肌(III),上斜肌(IV),下直肌(III),上斜肌(IV),下直肌(III),上直肌(III),下斜肌(III),内直肌(III),内直肌(III),外直肌(VI),外直肌(VI),右眼,双眼球正常活动,由两眼数条眼肌协同作用完成。 俯视:两眼上直肌和上斜肌同时收缩 仰视:两眼上直肌和下斜肌同时收缩 侧视:一侧外直肌和另一侧内直肌收缩 聚视中线:两眼内直肌收缩,(二)眼外肌支配神经,动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌,管理眼球运动。动眼神经()滑车神
2、经()上斜肌(外下)外展神经()外直肌(外展) (一嗅二视三动眼,滑车三叉六外展),上直肌(内上),内直肌(内收),下直肌(内下),下斜肌(外上),提上睑肌,眼神经也发出副交感神经支配眼内肌, 如瞳孔括约肌、睫状肌,对形成清晰的视 觉有作用。,外直肌(切断),动眼神经,滑车神经,展神经,眼神经走行,核下 (周围性),核上 (中枢性),核间,脑干核团,眼球运动神经的行径及分布,(1)动眼神经,动眼神经副核,动眼神经核 (中脑上丘平面),动眼神经,脚间池,海绵窦外侧壁,眶上裂,(内脏运动纤维)睫状神经节,睫状肌,瞳孔括约肌,上、下、内直肌,下斜肌,上睑提肌,(2)滑车神经,视频:滑车神经,(3)外
3、展神经,视频:外展神经,眼神经走行,(三)眼球运动障碍的定位诊断,根据损伤部分不同可分为以下几种:1.周围性(核下)眼肌麻痹2.核性眼肌麻痹3.核间性眼肌麻痹4.中枢性(核上)眼肌麻痹,指核团以下的眼神经损伤导致的眼肌运动障碍,多见于颅底蛛网膜炎、脑动脉瘤、海绵窦炎、糖尿病、眼部颅骨外伤等疾病。,周围性眼肌麻痹,周围性眼肌麻痹,上睑下垂(完全性、提上睑肌受损),动眼神经麻痹:,周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹:,外斜视(上斜肌、外直肌失去拮抗肌) 眼球向上、向内及向下运动受限(上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌直支配),周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹:,复视(双眼眼轴不协调,成像出现偏差导致复视,复视总
4、是出现在麻痹肌作用方向上),右眼,周围性眼肌麻痹,动眼神经麻痹:,眼内肌麻痹可出现瞳孔散大、光反射及调节反射消失。,周围性眼肌麻痹,滑车神经麻痹:,表现为眼球向外下方运动受限(上斜肌失支配),向下看时有复视,多合并动眼神经麻痹,单独滑车神经麻痹少见。,周围性眼肌麻痹,外展神经麻痹:,眼球不能向外转动,呈内斜视,有水平复视。,周围性眼肌麻痹,外展神经麻痹:,周围性眼肌麻痹,核性眼肌麻痹,脑干血管病、炎症和肿瘤病变引起脑干核团受损,产生相应眼运动神经麻痹表现。 眼运动神经核病变常累及邻近结构,如外展神经核损害常累及面神经,动眼神经亚核多而分散,病变早期仅累及部分核团使部分眼肌受累或眼外肌与缩瞳肌损
5、害分离,也可累及双侧。,核性眼肌麻痹,为眼球协同运动中枢桥脑旁正中网状结构(PPRF)与其联系纤维内侧纵束(MLF)受损导致。 MLF连接一侧动眼神经内直肌核与对侧外展神经核,使眼球水平同向运动,病变引起眼球协同运动障碍。 年轻人或双侧病变常为多发性硬化。 老年患者或单侧病变多为腔隙性梗塞、脑干血管疾病。 罕见病因为脑干脑炎、脑干肿瘤、延髓空洞症等。,核 间 性眼肌麻痹,动眼神经核,桥脑旁正中 网状结构 PPRF,展神经核,侧视中枢,侧视中枢,外直肌,内直肌,展神经,动眼神经,又叫脑干侧视中枢,或副外展神经核,前核间性眼肌麻痹,部位:PPRF到动眼神经核之间的内侧纵束病变。 表现:水平注视时病
6、侧眼球不能内收,对侧眼球可以外展(伴眼震)。,核 间 性眼肌麻痹,后核间性眼肌麻痹,部位:PPRF到外展神经核之间的内侧纵束病变。 表现:水平注视时病侧眼球不能外展,对侧眼球可以内收。,核 间 性眼肌麻痹,一个半综合征,部位:桥脑尾端被盖部病变侵犯PPRF。 表现:向病灶侧凝视麻痹(同侧眼球不能外展,对策眼球不能内收),核 间 性眼肌麻痹,一个半综合征,若同时累及对侧已交叉的MLF上行纤维,使同侧眼球也不能内收,仅对侧眼球可以外展(伴眼震)。,核 间 性眼肌麻痹,部位:为皮质侧视中枢(额中回后部8区)。 表现:破坏性病灶可表现为对侧内直肌、对侧外直肌失支配, 双眼向病灶侧凝视。刺激性病灶因使神
7、经点刺激加强,使病灶对侧内直肌、对侧外直肌收缩,从而使双眼向病灶对侧凝视。,中枢性眼肌麻痹,向病变侧凝视(背离轻偏瘫侧)提示半球病变,背离病变侧凝视(看向轻偏瘫侧)提示脑干病变。,临床表现、解剖概念和诊断思路,复视眼球运动受损,一、相关的解剖及生理二、临床表现、原因及检查,一、解剖结构及生理功能,动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌,管理眼球运动。动眼神经()滑车神经()上斜肌(外下)外展神经()外直肌(外展),上直肌(内上),内直肌(内收),下直肌(内下),下斜肌(外上),各个眼肌运动方向,眼球运动是所有眼肌相互作用的结果,但每个眼肌总有一个最大作用方向。 令眼球向6个不同方向做凝视运动可检查每
8、个眼肌运动情况。,六个诊断视向的眼球位置,眼球运动神经的行径及分布,(1)动眼神经,动眼神经副核(内脏运动纤维),动眼神经核 (躯体运动纤维),动眼神经,脚间池,海绵窦外侧壁,眶上裂,(内脏运动纤维)睫状神经节,睫状肌,瞳孔括约肌,上、下、内直肌,下斜肌,上睑提肌,动眼神经核,外侧核,正中核(Perlia核),E-W核,上睑提肌 上直肌 下直肌 内直肌 下斜肌,辐辏反射,瞳孔括约肌和睫 状肌,参与缩瞳 与调节反射,(2)滑车神经,滑车神经核位于中脑中央灰质腹侧部平下丘水平; 位于动眼神经核下方; 支配上斜肌,使眼球向外下方运动; 特点:自神经核发出纤维后再交叉到对侧,而终至于上斜肌。,(3)外
9、展神经,展神经核位于第四脑室底部、脑桥下部内; 支配外直肌,使眼球向外侧转动;,动眼神经,滑车神经,上斜肌,动眼N 副核,脚间窝 (中脑),动眼N 核,眶 上 裂,上支,上直肌 上睑提肌,内、下直肌,下斜肌,下支,瞳孔括约肌 睫状肌,展神经,外直肌,海 绵 窦,前髓帆 (下丘下方),滑车N核,展N核,脑桥沟 (内),二、临床表现、原因及检查,定义:当双眼注视物体时,如果一侧眼球运动异常,则健侧的影像投射到黄斑区,而病侧眼的影像投射到黄斑区一侧,此时同一物体看到两个影像。特点:病侧的影像是虚像,正常眼为实像。虚像通常位于最外侧。,复视,复视成像规律:一侧外直肌麻痹时,眼球偏向内侧,虚像位于实像外
10、侧;支配眼球向上运动麻痹时,眼球向上移位,虚像位于实像之上。即:那侧麻那侧虚,眼球偏对侧。 临床上可根据复视最明显的方位结合实、虚像的位置关系来判断麻痹的眼外肌。,临床评估,检查眼眶,眼球突出,眼球固定,眶内肿瘤或肉芽肿,颈动脉海绵窦瘘,海绵窦血栓形成,甲状腺毒症,眶部骨折,眼球受限,眼球运动检查,注意是否存在斜视,CT/MRI,X线/CT,共同性斜视与麻痹性斜视的鉴别,动眼神经损伤,临床表现: 病侧眼向外侧斜视:因外直肌失去拮抗。 瞳孔扩大。 上睑下垂:不同于Horner综征, 其上睑不完全下垂,且向上看时可消失,原因:,部位,症状,病因,中脑,动眼神经核,红核,大脑脚,双侧动眼神经麻痹,动
11、眼神经损伤伴震颤,动眼神经麻痹伴对侧偏瘫,梗死、脱 髓鞘、内 源性肿瘤,眶上裂/眼眶,眼球突出或者滑车、展 神经及三叉神经第一支 的损伤,眼眶肿瘤、 肉芽肿、 骨膜炎,部位,症状,病因,脚间池,意识水平下降,球后疼痛,假性脑膜炎+其他 颅神经麻痹,瞳孔对光反应正常,天幕疝,动脉瘤压迫,颅底脑膜炎,神经干梗死,海绵窦,滑车、展神经及三 叉神经第一支的损伤,肿瘤、海绵 窦内动脉瘤、 海绵窦血栓,滑车神经损伤,临床表现: 眼球在正常位置视没有偏斜,测试眼球运动可发现外展受限。 向下看时视物成双。 原因: 当滑车神经损伤合并: 对侧偏瘫 对侧偏身感觉丧失,中脑内 部损伤,梗死、脱髓 鞘、内源性 肿瘤,
12、注意:当滑车神经麻痹合并动眼神经 麻痹时,检查难以发现滑车神经异常。若患者向下注视后又外展时,眼球的内旋动作缺乏,可认为两者均受损。,展神经损伤,临床表现: 患侧眼球不能外展,呈水平位复视 原因:当展神经损伤合并 三叉神经分布区疼痛 过度流泪 岩上窦受累,岩锥炎-岩骨炎综合征,核性或 鞘内病 变,梗死、脱 髓鞘、内 源性肿瘤,对侧偏瘫 对侧偏身感觉减退 面神经下运动神经元损伤,向左侧注视时 左眼不能外展,展神经受损,注意: 动眼神经部分麻痹时,患者可有复视,但眼球运动看起来正常。此时: 1、盖住一只眼时复视消失,以此判断复视是否真正存在。 2、确定成像最大偏移方向,以及负责最外侧像的患眼。,眼动肌,如果眼球运动受限不是由于单个肌肉或者一组肌肉受累造成的,且双眼受到影响,需要检查:,眼外肌损伤(上睑提肌、眼轮匝肌) 重负运动试验是否存在疲劳征象,眼肌型重 症肌无力,辅助检查方法,MRI(或CT)检查; 动眼神经损伤需CT/MR血管造影,寻找有无动脉瘤; 炎性标志物和脑脊液检查(必要时); 怀疑肌病或重症肌无力,应乙酰胆碱受体抗体、肌电图,必要时肌肉活检。,Thank you for attention!,