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1、典型病例,程再奇 男，49岁，突发意识丧失抽搐一次入院，之后剧烈胸痛类似再发四次，即刻ECG见左图，室颤，立即人工胸外按压，电除颤复律 。CAG见下图示右冠痉挛，系引起心脏性猝死元凶。植入支架后康复出院。,一12岁男孩突发意识丧失，经诊断证实为LQT，植入ICD，此为一次发作的ICD的记录,心脏骤停与心脏性猝死,武钢总医院心内科 邓建丽,概述 病因 临床表现 心肺复苏 SCD防治,一、概 述,心脏骤停（cardiac arrest）是指心脏射血功能的突然终止。最常见为快速型室性心律失常。 心脏性猝死（sudden cardiac death ）由于心脏原因所致的急性症状出现1小时内的突然意识丧
2、失，既往有/无心脏病，但死亡的时间和方式不可预测。 心脏骤停常是心脏性猝死的直接原因。,心脏性猝死是美国死亡的主要原因 每天1000人发生猝死，任何时间、任何地点、任何人,乳腺癌,卒中,心脏性猝死,艾滋病,肺癌,在美国，每年心脏性猝死（sudden cardiac death， SCD ）的人数约250,000 350,000 ，占全部心血管病死亡人数的50以上，平均存活率仅占5%。 国家十五科技攻关项目资料显示，我国心脏性猝死发生率为41.84/10万，每年心脏性猝死的总人数为54.4万人。 北京SCD年平均发生率男性100.5/100万，女性36/100万。 确定高危人群，并进行心脏电生理
3、评价可以预防SCD 已证明ICD可以99%地预防SCD 增加应用自动体外除颤器（AEDs）可以提高SCD的存活率,二、心脏性猝死的病因,心脏性猝死的病因,1.冠心病 2.心肌病：肥厚型心肌病、扩张性心肌病 3.其他： 长QT综合征Brugada综合征致心律失常性右室发育不良性心肌病 （ARVD）特发性室速/室颤冠脉畸形、冠脉肌桥等,心脏性猝死的主要原因,2002年，美国有1300万冠心病患者猝死是冠心病的首要临床表现（50男性CHD，63女性CHD）80心脏性猝死者有冠心病,1,* 离子通道病, 瓣膜或先天性心脏病等,导致心脏性猝死的主要心律失常,Bays de Luna A. Am Hear
4、t J. 1989;117:151-159.,心脏性猝死的危险因素,既往有心脏性猝死事件 既往有室性快速心律失常发作 既往有心肌梗死 冠心病 心衰 肥厚型心肌病 长QT综合征 上述危险因素组合进一步增加心脏性猝死的危险,心脏性猝死 发生率,成人中的发生率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高冠心病亚群,既往有冠脉事件,EF 3-5分 中枢神经系统不可逆损害,四.心肺复苏,CPR(Cardiopulmonary Resuscitation),心肺复苏,概念：指对于任何原因引起的呼吸停止、心脏骤停，及时有效地采
5、取措施对患者进行抢救治疗，使循环和呼吸恢复，这些措施称心肺复苏。 心肺复苏对象：心脏骤停猝死心原性猝死 (SCD)是因心脏原因引起的自然死亡。 发生时在急性症状开始1h以内突然意识丧失。既往可有或无心脏病史，猝死发生的时间和方式无法预知。,参与心肺复苏的人员,非专业医务人员：包括警察、消防队员、机关工作人员、社区人员、高危病人的家庭成员等往往是现场第一抢救者可以进行初级心肺复苏操作应当进行适当的心肺复苏培训 医学助理人员：经过正规培训的抢救人员可以进行部分高级心肺复苏操作 医生：直接进行高级心肺复苏指导现场进行抢救,ICCM, WT, 11/2000,ICCM, WT, 11/2000,成功的
6、关键： 速度,呼吸循环停止后，每耽搁1分钟，成功的把握就要下降710%，超过12分钟，生存率只有25% 4分钟内初级心肺复苏，8分钟内高级心肺复苏 除颤往往是抢救成功与否的关键，因为室性快速性心律失常在成人心脏骤停中最常见。若未能在8-10分钟内除颤并恢复自主循环，必将造成永久性大脑损害 主张开展公众参与的除颤,如何判断心脏骤停,1. 意识丧失，深昏迷，呼之不应 2. 大动脉搏动摸不到 3. 叹气样呼吸或呼吸停止 4. 瞳孔散大，对光反应消失 5. 紫绀,初级心肺复苏,定义：支持基础生命活动，为重要脏器供氧重要性：直接关系到心脏骤停的病死率和病残率最简单的方法往往是最有效的方法,生存链,生存链
7、心肺复苏治疗的协作体系 最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链 成人生存链：四“早”早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏,初级心肺复苏BCLS 操作顺序,评估意识状态 启动急症医疗服务系统 心肺复苏的ABCA: Airway 开放气道B: Breathing 救生呼吸C: Circulation 人工循环 “D”除颤,初级心肺复苏 开放气道-A,评估：病人无反应 放好体位：仰卧于坚实的平面，整体移动 抢救者的位置：在病人一侧，进行救生呼吸和胸外按压，并准备操作自动体外除颤器 开放气道：仰头抬颏法：易操作，无外伤者均可采用，特别适于非专业抢救者气道异物的清除气道异物的识别海氏手法
8、手指清扫胸部猛压,初级心肺复苏 救生呼吸-A,评估：判断病人有无呼吸（看、听、感觉） 救生呼吸：口对口呼吸口对鼻呼吸口对呼吸孔呼吸口对面罩呼吸简易呼吸器呼吸,初级心肺复苏 救生呼吸-B,首先进行两次人工呼吸，每次持续吹气时间1秒以上，换气充足的表现是可见到胸部起伏，呼气时可听到或感觉到气流。 两次人工通气后立即胸外按压。 气管内插管是建立人工通气的最好方法。,初级心肺复苏 人工循环-C,评估：检查有无循环的征象（呼吸、咳嗽、身体移动） 非专业抢救者不要求判断有无脉搏卫生保健人员仍要求检查脉搏（ 颈动脉、股动脉） 胸外按压：无意识、无呼吸者先行两次救生呼吸进行胸外按压,初级心肺复苏 人工循环-C
9、,胸外按压技术：手的正确位置和姿势垂直下压，深度45cm下压后完全放松，以利血液回流至胸腔放松期手不要离开胸壁，减少对胸骨的冲击力下压与放松各占50%时间，产生有效灌注压频率：100次/分（b）100次/分的频率是为按压速度提供参考 不论单人还是双人抢救，按压与呼吸比均为30：2 （b),初级心肺复苏 人工循环-C,胸外按压的有效标志： 缺氧情况明显改善； 瞳孔由大变小； 按压时可触及大动脉搏动，肱动脉收缩压达60mmHg； 有知觉、反射、呻吟或出现自主呼吸。,初级心肺复苏 人工循环-C,注意事项： 进行5个循环的通气-按压后，要对病人进行再评估，确定有无自主呼吸和循环的恢复。中断时间不要超过
10、10秒钟 一般不要搬动病人，一定要搬动，则做好一切准备后，停止CPR，立即搬动，中断时间越短越好,初级心肺复苏 除颤-D,大多数成人非外伤性心脏骤停为室颤 成功除颤的可能性随时间延长迅速降低1分钟90%； 5分钟50%7分钟30%； 12分钟2%5% 早除颤的定义是在接到呼叫后5分钟内除颤（级） 医院内早除颤是指院内各处有除颤器，有经过培训可使用除颤器的第一抢救者，可在3分钟内除颤（级）,初级心肺复苏 除颤-D,公众参与的除颤公众除颤是指由普通人使用自动体外除颤器公众进行除颤可使除颤时间缩短至35分钟可在社区建立非专业人员的抢救系统，他们可以作为第一抢救者识别心脏骤停、启动急症医疗服务系统、开
11、始心肺复苏、操作自动除颤器治疗院前心脏猝死方面最大的进步公众除颤使复苏成功率达49%,初级心肺复苏 Automatic External Defibrillator(AED）,置于公共建筑，购物中心，高危病人家中 只可用于无反应、无呼吸、无循环征象的成年病人 8岁的儿童应用属b类指征 婴儿应用属未确定类指征 自动分析心律，识别室颤 若室速超过了预定的频率范围，也将放电 采用双相波形放电，可使用相对低的电量，保证疗效，减少心肌损伤（a类）,初级心肺复苏 除颤与CPR顺序的争议,操作顺序不能机械分割：AB C D-创伤、脑、肺等引起心 脏骤停DC A B-心原性猝死室颤？,初级心肺复苏 并发症,胸
12、外按压的主要并发症：肋骨骨折 其它：胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞 正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免 不可因害怕并发症而不正确地进行胸外按压,高级心肺复苏（ACLS） 内容,初级心肺复苏 除颤 给氧，通气和气道支持的辅助装置 循环辅助装置 药物治疗 复苏后治疗,除颤有效性与降低危险,大约有 88%的心脏骤停患者是因发生心室颤动， 早期电除颤是被选择的最有效治疗手段。,无CPR,延迟除颤,早期 CPR,延迟除颤,早期 CPR,早期除颤,早期 CPR,及早除颤,.,早期 ACLS,CPR,CPR,CPR,除颤,0,-,2%,生存,2,-,8%,生存,20
13、%,生存,30%,生存,%,%,minutes,2,2,4,4,6,6,8,8,10,10,ACLS,高级心肺复苏 除颤,指征： 室颤； 有血液动力学障碍的室速； 药物治疗无效的室速,高级心肺复苏 除颤,放电能量： 对室颤，双相波形放电可从150200J开始，单相波形电除颤选择360J。 室速：能量取决于室速异常的形态学特征及其速率。单形室速，不论有无脉搏100焦耳多形室速：200焦耳,高级心肺复苏 除颤,除颤方式： 室颤非同步放电 室速可试用同步放电但若是触不到脉搏，有神志不清、 低血压、肺水肿、或QRS高度畸形而无法同步非同步电击,高级心肺复苏 除颤,电极位置： 标准位置：右上（胸骨上缘右
14、侧锁骨下）左下（心尖部） 也可用心尖后背（右肩胛下）部位 注意电极间的距离 导电糊不可涂遍前胸造成电极板“短路” 可使用粘贴式电极片 对装有起搏器或ICD的患者，应避免将电极板置于仪器附近，除颤后应监测起搏器和ICD 的工作状态，防止发生工作异常,高级心肺复苏 除颤,2005年指南更改为2次CPR间只行1次双相波电除颤,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,给氧: 心肺复苏时,应尽快给氧 救生呼吸可提供1617%的氧,产生80mmHg的肺泡氧分压 在BLS和ACLS时,建议用纯氧,但注意长时间用纯氧可能造成氧中毒,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,通气的辅助装置： 面罩：应为透明材料，有氧气入口，标准接口能与面部紧密结合可用于口对面罩，简易呼吸器对面罩救生呼吸 气囊-活瓣装置（简易呼吸器）：可用于面罩，气管插管的通气有氧气入口,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,通气的辅助装置： 自动转运呼吸器：需要电源和氧气源用于院前抢救应为定容或定时切换，勿用定压切换提供恒定通气量、较长吸气时间、较低吸气流速 氧动力手动触发装置：因气流量过大易致胃膨胀，适应症为未确定类,高级心肺复苏 给氧，通气和气道支持的辅助装置,气道支持装置： 口咽导气管（a） 鼻咽导气管（a） 代替的导气管：包括咽气管导气管、食管-堵塞导气管等（a）,
